- •© Чгма, 2008 содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение и клиническая классификация пневмоний
- •Классификация пневмоний по мкб х
- •Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний
- •Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
- •Диагностика пневмоний
- •Легочные проявления пневмонии
- •Внелегочные проявления пневмонии
- •Течение пневмонии
- •Осложнения пневмонии
- •Критерии диагноза
- •Формулировка диагноза пневмонии
- •Пневмонии у лиц пожилого возраста
- •Дифференциальная диагностика пневмоний
- •Дифференциально-диагностические признаки туберкулезного инфильтрата и неспецифической пневмонии
- •Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний
- •Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных поражений легких
- •Дифференциальная диагностика пневмоний типичного и атипичного течения
- •Тактика ведения больных пневмонией на догоспитальном этапе
- •Место лечения больных вп с учетом тяжести заболевания по шкале crb-65
- •Организация лечения в стационаре на дому
- •Тактика ведения больного в поликлинике
- •Лечение больных пневмонией
- •Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
- •Выбор антибиотика при неэффективности стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
- •Оценка эффективности терапии
- •Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии
- •Критерии достаточности
- •Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
- •Лечение пневмонии у больных пожилого возраста
- •Длительность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии, тяжести, места терапии
- •Реабилитационные мероприятия, проводимые реконвалесцентам пневмонии
- •Экспертиза временной нетрудоспособности
- •Критерии выписки на работу
- •Трудоустройство
- •Реконвалесцентам пневмонии противопоказаны:
- •Диспансерное наблюдение
- •Профилактика
- •Индикаторы качества ведения пациентов с внебольничной пневмонией
- •Оценка степени тяжести пневмонии шкала port (Pneumonia Patient Outcome Research Team) m. Fine, 1997
- •Выбор места лечения внебольничной пневмонии в соответствии со шкалой port
- •Дозирование антимикробных средств для приема внутрь у взрослых при лечении вп в амбулаторных условиях
- •Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию
- •Дифференциальная диагностика пневмонии, очагового туберкулеза, периферического рака и доброкачественной опухоли легких
- •Дифференциальная диагностика крупозной (пневмококковой), казеозной и стафилококковой пневмоний
- •Основные клинические признаки вп в зависимости от возбудителя
- •Степени тяжести течения пневмонии
- •Выбор антибактериальной терапии по особенностям клинической симптоматики
- •Нежелательные взаимодействия антибактериальных средств с другими лекарственными препаратами у пожилых больных (с.В. Яковлев, 1997)
- •Литература
Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний
Заболевание / Патологическое состояние |
Отличительные признаки |
1 |
2 |
Гранулематоз Вегенера |
Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и суставов Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов |
Волчаночный пневмонит |
Преимущественное поражение женщин Прогрессирующий характер поражения Полиорганность поражений (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке АНАТ и АТ к ДНК |
Аллергический бронхолегочный аспергиллез |
Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus |
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией |
Развивается у лиц 60-70 лет Выраженный эффект от терапии системными ГКС Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании |
Эозинофильная пневмония |
В анамнезе симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферический и базальных отделах легких при рентгенологическои исследовании |
Саркоидоз |
Развитие преимущественно в возрасте 20-40 лет Полиорганность поражения (поражение почек, эндокринной системы, кожи и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия При гистологическом исследовании – признаки гранулематозного воспаления |
Лекарственная (токсическая) пневмопатия |
Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены лекарств и назначения ГКС Наиболее часто токсическая реакция со стороны легких ассоциируется с приемом амиодарона, метотрексата |
При применении ряда лекарственных средств (цитостатики, нитрофураны, препараты золота, кордарон, антибиотики) возможно возникновение гиперчувствительных пневмонитов, облитерирующего бронхиолита, некардиогенного отека легких, фиброзирующего альвеолита.
Таблица 6
Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных поражений легких
Признак |
Аллергические поражения |
Инфекционные поражения |
1 |
2 |
3 |
Клинические проявления аллергических реакций |
Как правило, есть |
Нет |
Температурная реакция |
Иногда до 38°С, усиливается при приеме препарата («лекарственная лихорадка») |
Как правило, имеется, снижается при антибактериальном лечении |
Мокрота |
Слизистая, много эозинофилов |
Слизистая или слизисто-гнойная, эозинофилов нет |
Развитие клинических симптомов |
Острое, внезапное, часто зуд носа, также быстро исчезающий, м.б. связь с сезонами года, воздействием аллергенов |
Постепенное, на фоне катаральных явлений, гипертермии; обратное развитие постепенное |
Бронхоспастический синдром |
Возникает сразу |
Отсутствует или развивается медленно, постепенно |
Аускультативные изменения |
Сухие, свистящие иногда непостоянные влажные хриты, летучие, часто исчезающие при откашливании мокроты |
Постоянные, часто локализованные, не проходящие после откашливания |
Частота рецидивов |
Может быть значительной |
Незначительная |
Изменения в крови |
Лейкопения, эозинофилия, нормальная СОЭ |
Лейкоцито, эозинопения, ускорение СОЭ |
Рентгенологические изменения в легких |
Диффузное усиление легочного рисунка, быстрая обратная динамика |
Очаговые и инфильтративные изменения на фоне усиленного легочного рисунка |
Биохимические изменения в крови |
Резкое повышение содержание гистамина, серотонина |
Содержание гистамина, серотонина в норме или снижено, (+) СРБ, повышен уровень a2-глобулинов |
Иммунологические показатели |
Высокий уровень IgE |
Высокое содержание IgM и IgG, высокие титры антибактериальных антител |
Эффективность антимикробной терапии |
Нет |
Выражена |
Эффективность антигистаминных препаратов, ГКС |
Выражена |
Слабая |
Интерстициальная реакция на вирусные инфекции проявляется усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах за счет венозного полнокровия, иммунокомплексного локального васкулита. Для дифференциальной диагностики с пневмонией необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях. Антибактериальная терапия неэффективна.
При ателектазе легкого определяют признаки уменьшения объема легочной ткани (смещение органов средостения в сторону поражения, подъем купола диафрагмы на этой стороне, сужение межреберных промежутков), компенсаторной гипервентиляции здоровых участков. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка.
Довольно часто приходится дифференцировать пневмонию с инфарктом легкого, развивающимся при застое в малом круге кровообращения, мерцании предсердий, флеботромбозах.
В типичных случаях плевральный выпот проявляется затемнением над диафрагмой, примыкающим к реберному краю с характерной косорасположенной линией и некачественными контурами. При междолевом плеврите, локализующемся в нижних отделах главной междолевой щели, на боковых томограммах отмечается однородная тень.
На следующем этапе диагностики необходимо решить вопрос об отнесении данного случая к пневмониям с типичным или атипичным течением (табл.7) и этиологии пневмонии. Это связано с тем, что врачу приходится назначать антибактериальную терапию не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. Довольно часто бактериоскопия мокроты даже в стационарах не проводится и при назначении лечения приходится ориентироваться на предположительную этиологию по особенностям клинической и рентгенологической картины, эпидемиологической ситуации, факторов риска.
Пневмококковая пневмония нередко возникает во время эпидемии гриппа у больных ХОБЛ, а также довольно часто - в тесно взаимодействующих коллективах. Характерно острое начало, появление «ржавой» мокроты, герпеса на губах, клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко бывает абсцедирование. Довольно часто при этом возбудителе у детей и взрослых возникают «круглые» пневмонии (округлые очаговые тени на рентгенограмме). Характерен хороший эффект от применения пенициллинов.
Таблица 7