3. Дифференциальная диагностика пневмоний

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, проявляющимися синдромосходной симптоматикой, но отличающимися по своей сущности и требующими других методов лечения.

Плохо поддающаяся лечению пневмония может оказаться туберкулезом легких; онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), имунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеванием; сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА).

Дифференциальный диагноз с туберкулезным воспалением и онкологическими заболеваниями легких представлен табл. 4, приложениях 5-7.

Округлые затемнения в легких бывают при разных заболеваниях, протекающих с определенной клиникой или бессимптомно (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, кисты). Характерно наличие одного, реже нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму, различные размеры и однородность. Трудности возникают при дифференциальной диагностике, так называемых, «круглых» пневмоний.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки туберкулезного инфильтрата и неспецифической пневмонии

(Ященко В.П., 1979 г.)

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония
1	2	3
Данные анамнеза	Часто в анамнезе туберкулез	Не характерны
Жалобы	Слабость, субфебрилитет, небольшой кашель	Кашель, субфебрилитет, резкая слабость, одышка, сердцебиение, цианоз
Начало заболевания	У половины больных – острое и подострое	В большинстве случаев - постепенное
Данные перкуссии	Неясные, в 50% случаев перкуторный тон с коробочным оттенком	Не всегда информативны
Данные аускультации	Редко мелкопузырчатые незвучные хрипы	Часто звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке
Микобактерии туберкулеза в мокроте	Часто при повторных исследованиях	Нет
СОЭ	Ускорена у 50% больных	Редко ускорена
Гемограмма	Обычно лимфопения и моноцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево
Туберкулиновые реакции	Повышенная чувствительность, п/к, в/к пробы (+)	Пониженная чувствительность к туберкулину, пробы, как правило, отрицательные
Рентгенологическая картина	Гомогенная, интенсивная с ровными четкими контурами тень округлой формы 2-3 см в диаметре с четко выраженной «отводящей дорожкой» к корню легкого. Иногда вокруг полиморфные разной интенсивности очаги	Негомогенная, малоинтенсивная, без четких контуров неправильной формы тень без или со слабо выраженной «отводящей дорожкой» к корню легкого
1	2	3
Результаты пробного лечения	Положительная рентгенологическая динамика не ранее чем через 1,5-2 месяца лечения специфическими препаратами	Положительная рентгенологическая динамика через 2-3 недели лечения антибиотиками широго спектра действия

При «непневмонических» затемнениях эффект от антибактериальной терапии отсутствует.

Наличие у больного кашля, одышки, лихорадки при отсутствии клинических и, особенно, рентгенологических признаков локального поражения является поводом для исключения интерстициальной поражения легких.

Рентгенонегативность может быть обусловлена особенностью течения пневмонии, вызванной микоплазмой, а также недостаточной разрешающей способностью рентгенографии. При наличии интерстициального процесса в легких необходимо в первую очередь исключать интерстициальный отек легких, легочные васкулиты, фиброзирующий альвеолит, лекарственные поражения легких, интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

Отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс на фоне сердечной патологии (мерцание предсердий, кардиомегалия, клапанные пороки сердца, признаки ИБС и т.д.). Рентгенологически определяется усиление и деформация легочного рисунка, затемнения без четких границ (экссудат в паренхиме легкого) чаще двусторонние в средних отделах, ближе к легочным корням, напоминают «бабочку». Если на фоне этой картины выявляется ассиметрия затемнения, полости распада, внелегочные проявления пневмонии, необходимо заподозрить воспаление легких.

Пневмониты при системных васкулитах (табл.5) сочетаются с другими проявлениями (суставной синдром, поражения кожи, почек, панцитопения). Характерно отсутствие эффекта от терапии антибиотиками, но имеется положительная динамика от приема ГКС. Поражение легких проявляется очаговыми или массивными затемнениями без анатомических границ обычно в нижних долях, часто двусторонними и в сочетании с плевритом.

Фиброзирующий альвеолит характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиленного рисунка, реже инфильтрата. Признаки интоксикации выражены слабо, антибактериальная терапия не эффективна.

Таблица 5