2. Диагностика пневмоний

Алгоритм диагностического поиска при подозрении на пневмонию включает несколько этапов:

• верификация легочного воспаления;

• диагностика инфекционного характера легочного воспаления;

• исключение туберкулеза легких;

• ориентировочная этиологическая диагностика пневмонии;

• диагностика осложнений пневмонии;

• оценка тяжести пневмонии;

• принятие решения о выборе антимикробного препарата.

Существует понятие «золотого стандарта» в диагностике пневмоний, который включает оценку пяти признаков: лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз и рентгенологически выявляемый инфильтрат. Однако следование только этому стандарту ведет к диагностическим ошибкам: правильный диагноз своевременно ставится только у трети больных. При этом объективные причины ошибок в распознавании ВП (несвоевременное обращение пациента к врачу, атипичное течение заболевания и др.) достигают 73,5%; субъективные (недостаточная компетентность врача) – 26,5-56,3%. Наиболее часты расхождения диагнозов в поликлинике. Поэтому предложена диагностика на основании клинико-рентгенологического обследования легких и оценки внелегочных проявлений пневмонии.

1. Легочные проявления пневмонии

Информация, получаемая при физикальном исследовании пациентов, зависит от многих факторов (степени тяжести заболевания, распространенности пневмонического инфильтрата, возраста, сопутствующей патологии и др.). Классическими признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, наличие звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Необходимо помнить, что почти у 20% больных эти проявления могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки, позволяющая установить наличие очагово-инфильтративных изменений в легких, предположить этиологический диагноз (табл.3), оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления. Рентгенологические изменения (распространенность инфильтрата, отсутствие или наличие плеврального выпота, деструктивные изменения) соответствуют степени тяжести заболевания и в ряде случаев помогают выбрать антибактериальную терапию.

2. Внелегочные проявления пневмонии

Лихорадка, ознобы, потливость, миалгии, головная боль, цианоз; тахикардия, герпес на губах; кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивиты); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ).

Таблица 3

Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина	Возможный возбудитель
1	2
Долевая и многодолевая инфильтрация	Бактерии (в т.ч. пневмококк, анаэробы, легионелла), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений	Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интерстициальные изменения милиарные	Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые	Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией	Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы	Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких	Клебсиелла

Выраженность этих проявлений во многом зависит от характера возбудителя, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний, возраста и других факторов.

Пневмония может протекать с малой выраженностью физикальных признаков или полным их отсутствием, без лихорадки, с преобладанием внелегочной симптоматики, с отсутствием типичных изменений в периферической крови и рентгенологических данных (около 20% пневмоний – рентгеннегативны).