1. Определение и клиническая классификация пневмоний

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательной внутриальвеолярной экссудацией, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Данное определение подчеркивает инфекционный характер воспаления, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и другие) - пневмониты.

Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ Х, 1992), построена по этиологическому принципу (табл.1), что позволяет определить особенности течения пневмонии и обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию.

Но, как показывает практика, этиологический диагноз возможен не всегда, что связано с недостаточной информативностью и значительной продолжительностью традиционных микробиологических методов исследования (отсутствие продуктивного кашля у 20-30% пациентов, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей стандартными методами, установление возбудителя спустя 48-72 часа с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», начало противомикробной терапии до обращения за медицинской помощью). Этиологический диагноз отсутствует у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое использование данной классификации на практике.

Основным свойством любой клинической классификации является практичность, то есть возможность получать ориентиры для диагностики, выработки тактики лечения, определения прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий. Этому требованию в большей степени соответствует классификация, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом врачей.

Таблица 1

Классификация пневмоний по мкб х

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influencae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицируемая в других рубриках (исключены: J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1) J15.0 - пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 - пневмония, вызванная Pseudomonos spp. J15.2 - пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 - пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 - пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 - пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 - пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 - пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia J15.8 – другие бактериальные пневмонии J15.9 – бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицируемыми в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59) J16.0 - пневмония, вызванная J16.8 - пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17	Пневмония при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках J17.0 – пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А02.2, туляремии – А21.2, брюшном тифе – А01.0, коклюше – А37) J17.1 – пневмония при вирусных заболеваниях, классифицируемых в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2) J17.2 – пневмония при микозах J17.3 – пневмония при паразитозах J17.8 – пневмония при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – I00, спирохетозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

В соответствии с ней с учетом условий возникновения заболевания (табл.2), особенностей инфицирования легочной ткани, состояния иммунной реактивности организма больного выделяют четыре формы пневмоний:

1. Внебольничная (домашняя);

2. Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная);

3. На фоне иммунодефицитных состояний;

4. Атипичные пневмонии.

Клиническая практика требует большей детализации и дифференциации вариантов пневмоний. С этих позиций более рациональна группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска:

• пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашней пневмонии. Возникает, главным образом, у ранее здоровых людей без фоновой патологии. Заболевание наиболее распространено в зимнее время года в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и др.).

Факторами риска (ФР) являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты со стоячей водой, кондиционерами (легионеллезная пневмония).

Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, хламидии, легионелла, различные вирусы, гемофильная палочка.

• пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями: возникают на фоне ХОБЛ, сердечной недостаточности, СД, ЦП, ХА. Эта патология ведет к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета. У пожилых основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Моrахеllа catharalis, другие грамотрицательные кокки и смешанная флора.

Таблица 2