- •© Чгма, 2008 содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение и клиническая классификация пневмоний
- •Классификация пневмоний по мкб х
- •Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний
- •Диагностика пневмоний
- •Легочные проявления пневмонии
- •Внелегочные проявления пневмонии
- •Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
- •Течение пневмонии
- •Осложнения пневмонии
- •Критерии диагноза
- •Формулировка диагноза пневмонии
- •Пневмонии у лиц пожилого возраста
- •Дифференциальная диагностика пневмоний
- •Дифференциально-диагностические признаки туберкулезного инфильтрата и неспецифической пневмонии
- •Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний
- •Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных поражений легких
- •Дифференциальная диагностика пневмоний типичного и атипичного течения
- •Тактика ведения больных пневмонией на догоспитальном этапе
- •Место лечения больных вп с учетом тяжести заболевания по шкале crb-65
- •Организация лечения в стационаре на дому
- •Тактика ведения больного в поликлинике
- •Лечение больных пневмонией
- •Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
- •Выбор антибиотика при неэффективности стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
- •Оценка эффективности терапии
- •Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии
- •Критерии достаточности
- •Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
- •Лечение пневмонии у больных пожилого возраста
- •Длительность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии, тяжести, места терапии
- •Реабилитационные мероприятия, проводимые реконвалесцентам пневмонии
- •Экспертиза временной нетрудоспособности
- •Критерии выписки на работу
- •Трудоустройство
- •Реконвалесцентам пневмонии противопоказаны:
- •Диспансерное наблюдение
- •Профилактика
- •Индикаторы качества ведения пациентов с внебольничной пневмонией
- •Оценка степени тяжести пневмонии шкала port (Pneumonia Patient Outcome Research Team) m. Fine, 1997
- •Выбор места лечения внебольничной пневмонии в соответствии со шкалой port
- •Дозирование антимикробных средств для приема внутрь у взрослых при лечении вп в амбулаторных условиях
- •Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию
- •Дифференциальная диагностика пневмонии, очагового туберкулеза, периферического рака и доброкачественной опухоли легких
- •Дифференциальная диагностика крупозной (пневмококковой), казеозной и стафилококковой пневмоний
- •Основные клинические признаки вп в зависимости от возбудителя
- •Степени тяжести течения пневмонии
- •Выбор антибактериальной терапии по особенностям клинической симптоматики
- •Нежелательные взаимодействия антибактериальных средств с другими лекарственными препаратами у пожилых больных (с.В. Яковлев, 1997)
- •Литература
Длительность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии, тяжести, места терапии
Этиология, тяжесть, место терапии |
Длительность терапии (дни) |
Лечение в домашних условиях |
7 |
Инфекция S. pneumoniae |
7 |
Атипичные микроорганизмы |
14 |
Инфекция Legionella spp., пневмоцисты |
14-21 |
Инфекция Staphylococcus aureus |
14-21 |
Грамотрицательные бактерии |
14-21 |
Ориентировочные сроки антибактериальной терапии после нормализации температуры составляют:
Для пневмококковой пневмонии – 3 суток;
Для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой – 1-4 суток;
Для пневмонии, вызванной стафилококками – 1 сутки;
Наиболее распространенные ошибки в проведении антибактериальной терапии представлены ниже.
Ошибки по длительности терапии |
|
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности |
Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения |
Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения
|
Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов пневмонии (нормализация температуры тела, уменьшения кашля, отделения мокроты и др.). Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии |
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика |
|
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С)
|
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
Сохранение остаточных изменений на рентгено-грамме (инфильтрация, усиление рисунка) |
Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии |
Сухой кашель |
Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ |
Сохранение хрипов при аускультации
|
Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
Увеличение СОЭ
|
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
Сохраняющаяся слабость, потливость |
Проявления постинфекционной астении
|
Ошибки по выбору препарата
|
|
Гентамицин
|
Отсутствие активности в отношении пневмококка и атипичных возбудителей |
Ампициллин внутрь |
Низкая биодоступность препарата (40%), а у амоксициллина она достигает 75-93% . |
Ко-тримоксазол |
Распространенность в России резистентных S.pneumoniae и Н. influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
|
Антибиотики+нистатин |
Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина в профилактике кандидоза у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты |
Ципрофлоксацин |
Низкая активность в отношении пневмококка и микоплазмы |
Цефазолин |
Низкая антипневмококковая активность, отсутствие доказательств клинической эффективности Н. influenzae |
Для повышения эффективности лечения наряду с антимикробными средствами показано патогенетическое и симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия проводится при тяжелом течении пневмонии (лечение в условиях стационара). Симптоматические средства назначаются при лечении пневмонии любой степени тяжести.
Наиболее часто для улучшения дренажной функции бронхов используются отхаркивающие средства. При их назначении необходимо учитывать реологические свойства бронхиального секрета, особенности мукоцилиарного очищения.
Идеальный муколитик должен обладать следующими свойствами: муколитическим эффектом (воздействовать на реологические свойства бронхиального секрета, разжижать его для улучшения отхождения); мукокинетическим эффектом (повышать мукоцилиарный клиренс, облегчающий удаление бронхиального секрета из дыхательных путей); мукорегуляторным эффектом (воздействовать на слизеобразующие железы для уменьшения гиперсекреции и/или нормализации реологических свойств секрета). Наибольший интерес представляют препараты прямого действия (прил.4), непосредственно воздействующие на реологию бронхиального секрета.
Все отхаркивающие по механизму действия подразделяются на следующие группы:
Муколитики, вызывающие разжижение мокроты: протеолитические ферменты, производные цистеина.
Мукорегуляторы, влияющие на образование секрета и гликопротеидов в бронхиальном секрете: бромгексин, S-карбоксиметил-L-цистеин.
Препараты, усиливающие секрецию бронхиальных желез: рефлекторного или непосредственного действия на слизистую оболочку дыхательных путей.
Наиболее эффективны производные цистеина – ацетил-цистеин (мукосольвин, бронхолизин); мукорегуляторы бромгексин (бисольвон); эфирные масла; отхаркивающие рефлекторного действия растительного происхождения (трава термоксиса, корень алтея, солодки, листья мать-и-мачехи и др.). Препараты растительного происхождения назначают дробно (каждые два часа) в виде теплых отваров (настоев), небольшими дозами.
При густой вязкой мокроте не следует назначать средства, уменьшающие секрецию. При интенсивном непродуктивном кашле возможно назначение противокашлевых средств, не уменьшающих отделение мокроты (либексин, коделак, терпинкод).
Антибактериальную терапию сочетают с немедикаментозными методами лечения. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём выделяемой за сутки мокроты превышает 30 мл. Доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при ВП таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметрововолновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез, отсутствуют.