2. Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии

• тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

• пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;

• пневмонии у пожилых больных на фоне декомпенсации соответствующих заболеваний (часто вызываются смешанной флорой);

• необходимость бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампи-, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию продуцируемых микроорганизмами β-лактамаз (клавулановая кислота, сультактам).

Нерациональными следует считать следующие комбинации антибиотиков:

• комбинации, включающие туберкулостатики,- это нередко затрудняет дифференциальный диагноз между пневмонией и туберкулезом;

• использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза олеандомицина и оксацилина недостаточна;

• комбинации бактерицидных и бактериостатических антибиотиков;

• комбинации антибиотиков с сульфаниламидами, за исключением ко-тримоксазола, эффективного против пневмоцисты.

3. Критерии достаточности

антибактериальной терапии ВП

• Температура < 37,5 градусов;

• Отсутствие интоксикации;

• Отсутствие дыхательной недостаточности (число дыханий < 20 в минуту;

• Отсутствие гнойной мокроты;

• Количество лейкоцитов в крови < 10 тыс., нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%,

• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Таблица 9

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки	Пояснения
1	2
Стойкий субфебрилитет (37,0-37,5˚С)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Остаточные изменения на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)	Могут сохраняться 1-2 месяца после перенесенной пневмонии
Сухой кашель	Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов в легких при аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Ускорение СОЭ	Показатель не специфичен, не является признаком бактериальной инфекции
Слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

4. Лечение пневмонии у больных пожилого возраста

Лечение пневмонии в этой возрастной группе имеет особенности, так кАк увеличивается этиологическая роль легионеллы, стафилококков, гемофильной палочки, некоторых анаэробов. Поэтому оптимальными препаратами для лечения являются макролиды. При выборе антибиотика необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и изменение фармакокинетики лекарств. С возрастом всасывание большинства лекарств не меняется, но имеет место возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока, что может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков.

Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (в возрасте от 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов. В результате чего увеличивается концентрация в крови препаратов, которые в основном метаболизируются в печени (доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, макролиды и другие).

Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. С возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (атрофия коркового слоя почек) и канальцевой секреции, что ведет к повышению концентрации препаратов в крови. Поэтому необходимо у пожилых больных корректировать дозу антибиотиков, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных веществ (табл.10).

Таблица 10

Антибактериальные средства, не рекомендуемые для лечения пожилых

Препарат	Причины нежелательного назначения
Аминогликозиды	Нефро-, ототоксичность, вестибулярные нарушения
Карбоксипенициллины	Дисфункция тромбоцитов, гипернатриемия, гипокалиемия
Нитрофураны	Высокая токсичность при сниженной функции почек
Пенициллины (> дозы)	Токсическое влияние на ЦНС (судороги)
Полимиксины	Нефро-, нейротоксичность
Тетрациклины	Нефротоксичность при заболеваниях почек, гепатотоксичность
Хлорамфеникол	Угнетение функции костного мозга (нейтропения), агранулоцитоз, апластическая анемия
ЦС с N-метилтиотетра-зольной структурой	Нарушение всасывания витамина К в кишечнике, риск кровотечения

В пожилом возрасте наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появление токсических эффектов (прил. 11).

Не рекомендуется широко применять антибактериальные препараты с бактериостатическим действием (тетрациклин, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкозамины), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами велика вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск хронизации инфекции и возникновения рецидива. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск образования устойчивых штаммов микроорганизмов и развитие суперинфекции.

Важным является удобство режима дозирования, особенно для препаратов назначаемых внутрь: желательно, чтобы частота приема препарата не превышала 2 раз в сутки, иначе возрастает риск невыполнения режима дозирования.

Длительность курса антибактериальной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и другими факторами.

Таблица 12