- •© Чгма, 2008 содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение и клиническая классификация пневмоний
- •Классификация пневмоний по мкб х
- •Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний
- •Диагностика пневмоний
- •Легочные проявления пневмонии
- •Внелегочные проявления пневмонии
- •Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
- •Течение пневмонии
- •Осложнения пневмонии
- •Критерии диагноза
- •Формулировка диагноза пневмонии
- •Пневмонии у лиц пожилого возраста
- •Дифференциальная диагностика пневмоний
- •Дифференциально-диагностические признаки туберкулезного инфильтрата и неспецифической пневмонии
- •Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний
- •Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных поражений легких
- •Дифференциальная диагностика пневмоний типичного и атипичного течения
- •Тактика ведения больных пневмонией на догоспитальном этапе
- •Место лечения больных вп с учетом тяжести заболевания по шкале crb-65
- •Организация лечения в стационаре на дому
- •Тактика ведения больного в поликлинике
- •Лечение больных пневмонией
- •Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
- •Выбор антибиотика при неэффективности стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
- •Оценка эффективности терапии
- •Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии
- •Критерии достаточности
- •Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
- •Лечение пневмонии у больных пожилого возраста
- •Длительность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии, тяжести, места терапии
- •Реабилитационные мероприятия, проводимые реконвалесцентам пневмонии
- •Экспертиза временной нетрудоспособности
- •Критерии выписки на работу
- •Трудоустройство
- •Реконвалесцентам пневмонии противопоказаны:
- •Диспансерное наблюдение
- •Профилактика
- •Индикаторы качества ведения пациентов с внебольничной пневмонией
- •Оценка степени тяжести пневмонии шкала port (Pneumonia Patient Outcome Research Team) m. Fine, 1997
- •Выбор места лечения внебольничной пневмонии в соответствии со шкалой port
- •Дозирование антимикробных средств для приема внутрь у взрослых при лечении вп в амбулаторных условиях
- •Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию
- •Дифференциальная диагностика пневмонии, очагового туберкулеза, периферического рака и доброкачественной опухоли легких
- •Дифференциальная диагностика крупозной (пневмококковой), казеозной и стафилококковой пневмоний
- •Основные клинические признаки вп в зависимости от возбудителя
- •Степени тяжести течения пневмонии
- •Выбор антибактериальной терапии по особенностям клинической симптоматики
- •Нежелательные взаимодействия антибактериальных средств с другими лекарственными препаратами у пожилых больных (с.В. Яковлев, 1997)
- •Литература
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
Группа |
Наиболее частые возбудители |
Препараты выбора |
Альтернативные препараты |
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний |
S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae |
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь* |
Респираторные фторхинолоны (лввофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. Доксициклин внутрь**. |
Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями*** |
S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae |
Амоксициллин / клавулат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь |
Респираторные фторхинолоны (лввофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. |
*- предпочтение отдают макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную пневмонию (M.pneumoniae, C.pneumoniae). **- доксициклин, можно назначать при подозрении на атипичную пневмонию, необходимо учитывать высокий уровень резистентности к нему пневмококков в России. ***- заболевания, являющиеся предикторами неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, СД, ХСН, ХПН, дистрофия, ЦП, злоупотребление алкоголем, наркомания. |
|||
Таблица 9
Выбор антибиотика при неэффективности стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
Препараты на 1 этапе лечения |
Препараты на 2 этапе лечения |
Комментарии |
Амоксициллин |
Макролиды Доксициклин |
Возможны атипичные микроорганизмы (С.pneumoniae, M.pneumoniae) |
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксил аксетил |
Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны |
Возможны атипичные микроорганизмы (С.pneumoniae, M.pneumoniae) |
Макролиды |
Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны |
Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грам (-)бактерии |
Примечание: макролиды и доксициклин могут назначаться как вместо, так и в дополнение к β-лактамам при их недостаточной эффективности. |
||
Режим дозирования антимикробных средств представлен в прил. 3.
Оценка эффективности терапии
Первоначальную оценку эффективности антибиотиков проводят через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки служат:
температура тела менее 37,5˚С;
отсутствие интоксикации;
отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в минуту);
отсутствие гнойной мокроты.
В России приняты следующие Стандарты амбулаторного лечения пневмонии: амоксициллин/клавуланат 1,875 мг/сутки (0,625 3 раза в сутки) или 2000 мг/сутки (1000 мг 2 раза в сутки), или азитромицин 500 мг/сутки, или кларитромицин 500 мг/сутки, или цефотаксим 3 г/сутки, или моксифлоксацин 0,4 г/сутки. Средняя продолжительность антибактериальной терапии – 7 дней.
Различные клинические ситуации требуют дифференцированной антибактериальной терапии (прил. 10).
Первичные пневмонии у исходно здоровых молодых лиц обычно вызываются пневмококком, микоплазмой, легионеллой, поэтому лечение начинают с синтетических пенициллинов или макролидов. За последние десятилетия возросла роль атипичных микроорганизмов (легионеллы, микоплазма, хламидий), которые не чувствительны к пенициллину. В связи с этим рекомендуют начинать лечение с макролидов. Это, так называемая, эмпирическая стратегия против «большой четверки» (пневмококк, микоплазма, легионелла и вирусы).
Пневмонии на фоне ХОБЛ часто вызваны ассоциацией гемофильной палочки с пневмококком или стрептококками. Лечение в этом случае рекомендуют начинать с амоксициллина, макролидов.
Одним из факторов, определяющих выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии пневмонии, является степень тяжести заболевания. При лечении больных пневмониями легкого течения назначают монотерапию.