3. Тактика ведения больного в поликлинике

1-е посещение: диагностика пневмонии на основании клинических данных, определение степени тяжести и показаний к госпитализации, назначение КАК, рентгенологического исследования.

2-е посещение: 3-4 сутки антибактериальной терапии – оценка эффективности; оценка рентгенологического исследования, КАК.

3-е посещение: через 7-10 суток антибактериальной терапии – решение вопроса об отмене антибиотика или продолжении лечения.

4-е посещение: через 14-16 суток от начала лечения, определение трудоспособности (повторные анализ крови и рентгенологическое исследование).

5. Лечение больных пневмонией

Пневмония относится к числу заболеваний, при лечении которых используется истинная этиотропная терапия.

• Основным направлением лечения является антибактериальная терапия.

• НПВП можно назначить на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и обезболивающего эффекта.

• Доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных препаратов отсутствуют.

• Патогенетическая терапия проводится при тяжелом течении пневмонии.

• В комплекс лечения при необходимости включают симптоматические средства (бронхолитики, отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики и др.).

Основу лечения пневмонии составляет рациональная антибактериальная терапия, которая в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе, так как имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования. В этой связи важно знание современных особенностей характера пневмонии, так как поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии более 4 часов обусловливают худший прогноз болезни (сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности).

Оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии. Назначаемый антибиотик должен перекрывать все возможные этиологически значимые возбудители.

В амбулаторных условиях парентеральный путь введения антибиотиков для лечения ВП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным, а также является более дорогостоящим.

При назначении лечения больному пневмонией необходимо придерживаться следующих правил:

• не следует откладывать лечение остро начавшейся пневмонии (с ознобом) даже на 1-2 часа. Лечение следует начинать эмпирически, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. При получении результатов проводят при недостаточном эффекте коррекцию лечения.

• до начала активного антибактериального лечения не применять бактериостатики (сульфаниламиды, тетрациклин и др.), анальгетики (без крайней необходимости) и «жаропонижающие»;

• не назначать одновременно препараты бактерицидного и бактериостатического действия;

• при выборе антибиотика следует учитывать: тип возбудителя (вероятный, по клинической картине), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания. Необходимо учитывать аллергологический анамнез.

• необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации препаратов;

• доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса. Нельзя превышать рекомендуемые дозы без достаточных обоснований;

• избегать увеличения числа антибиотиков, нестандартных сложных комбинаций противомикробных средств;

• не допускать поспешной немотивированной смены антибиотиков;

• исключить возобновление терапии отмененным антибиотиком после прекращения курса лечения;

• избегать применения наркотических средств, кодеина.

При амбулаторном ведении больных ВП согласно рекомендациям Российского респираторного общества следует выделять две группы пациентов: больные в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии и больные старше 60 лет с наличием сопутствующей патологии.

Таблица 8