4. Тактика ведения больных пневмонией на догоспитальном этапе

Около 20% пациентов с ВП нуждается в госпитализации, в основном это касается пациентов старших возрастных групп с сопутствующей патологией. Остальные 80% пациентов могут лечиться амбулаторно. В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение в связи с появлением в клинической практике антибиотиков с оптимальным спектром действия, отсутствием доказанного преимущества стационарной терапии перед амбулаторной и экономической стороной лечения ВП, поскольку стоимость лечения ВП в стационаре в 20 раз больше, чем в домашних условиях.

Вопрос о выборе места лечения пациента решается врачом прежде всего с учетом степени тяжести пневмонии. В настоящее время разработаны классификационные критерии для определения степени тяжести (прил.1, 2), основанные на преимущественной оценке количественных показателей (демографические, характер и тяжесть сопутствующей патологии, данные клинического и лабораторного обследования). Однако определение всех параметров на амбулаторном этапе в большинстве случаев не доступно. Наиболее приемлемой для практической оценки тяжести ВП на догоспитальном этапе считают шкалу CRB-65, позволяющую оценивать летальность, и, следовательно, определять показания к госпитализации.

1. Место лечения больных вп с учетом тяжести заболевания по шкале crb-65

(Confusion – спутанность; Respiration – ЧД > 30 в минуту; Blood pressure – АД: САД < 90 мм рт.ст., ДАД < 60 мм рт.ст.; Age – 65 и >лет)

Число признаков
0 или 1	2	3 и >
Летальность 1,55%	Летальность 9,2%	Летальность 22 %
Амбулаторное лечение	Госпитализация	Госпитализация в ОИТ

Стационарное лечение предпочтительно также в следующих случаях:

• Возраст старше 60-65 лет.

• Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная СН, ХА, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания.

• Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.

• Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

2. Организация лечения в стационаре на дому

1-й визит врача к пациенту:

• постановка диагноза на основании клинических критериев;

• определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;

• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотиков и обследования (рентгенография органов грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, КАК).

2-й визит (3-й день болезни)

• оценка рентгенологических данных, КАК;

• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение / прекращение кровохарканья и мокроты);

• при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния – госпитализация;

• при удовлетворительном состоянии - при необходимости замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.

3-й визит (6-й день болезни)

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

• неэффективность лечения – госпитализация;

• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от нормализации температуры;

• оценка микробиологических данных;

• назначение повторных исследований мокроты, крови, рентгенографии.

4-й визит (7-10-й день болезни)

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

• заключительная оценка исследований крови, мокроты, рентгенограмм;

• выписка пациента на амбулаторное лечение.