ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Учебное пособие

ЧИТА, 2008

УДК 616.24-002-07-08

Шелудько Л.П. Поликлиническая терапия: Внебольничная пневмония: учебное пособие. – Чита: ИЦ ЧГМА, 2008. – 65 с.

В пособии с учетом современных данных отражены вопросы эпидемиологии, классификации, клиники, диагностики, профилактики и лечения внебольничной пневмонии в амбулаторно-поликлинических условиях. Представлены вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, диспансеризации, профилактики.

Учебное пособие предназначено для подготовки студентов медицинской академии.

Рецензенты:

Филев А.П. – профессор кафедры факультетской терапии, д.м.н.

Пергаев А.П. – доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

© Шелудько Л.П., 2008

© Чгма, 2008 содержание

	Введение	5
1.	Определение и классификация пневмоний	6
2.	Диагностика	10
3.	Дифференциальная диагностика пневмоний	16
4.	Тактика ведения больных на догоспитальном этапе	25
5.	Лечение	28
6.	Экспертиза временной нетрудоспособности	39
7.	Диспансеризация	40
8.	Профилактика	41
9.	Индикаторы качества ведения пациентов	43
10.	Приложения	44
11.	Литература	63

Список сокращений

АД – артериальное давление

БА – бронхиальная астма

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВП – внебольничная пневмония

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКС – глюкокортикостероиды

ДАД – диастолическое АД

ДВС- синдром – с. диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИРТ - иглорефлексотерапия

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – иммуноферментный анализ

КАК – клинический анализ крови

ОГК – органы грудной клетки

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс синдром

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РСК – реакция связывания комплемента

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ФР – факторы риска

ХА – хронический алкоголизм

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цирроз печени

ЧД – число дыханий

Введение

Пневмония относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям, встречается в любом возрасте. С конца 80-х годов отмечена тенденция к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых по данным зарубежных авторов колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6 на 1000 - у лиц молодого и среднего возраста до 25-44 в старших возрастных группах. Согласно расчетам в России заболеваемость ВП составляет 14-15 на 1000 населения, но это не окончательные данные, так как в отдельных группах населения (например, у военнослужащих срочной службы) показатель заболеваемости значительно выше. Среди больных пневмонией преобладают мужчины, они составляют 52-56%.

Пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре причин смертности после сердечно-сосудистой, онкологической, цереброваскулярной патологии и ХОБЛ. Смертность у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет - 1-3%. В России наиболее высокая смертность от ВП зарегистрирована у мужчин трудоспособного возраста.

У пожилых людей заболеваемость ВП более чем в 2 раза выше, чем у молодых, частота госпитализации увеличивается с возрастом более чем в 10 раз. Летальность от пневмонии у людей старше 65 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также при тяжелом течении заболевания достигает 15-30%.

Причинами развития воспалительной реакции нижних отделов дыхательных путей могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Выделяют четыре основных патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающие развитие ВП: аспирация секрета ротоглотки; вздыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Основными являются первые два указанных механизма.

Факторами риска неблагоприятного течения и исхода заболевания являются мужской пол, переохлаждение, изменение психического состояния, наличие одышки, сопутствующие заболевания (ХСН, иммунодефицитные состояния, СД, онкологические и неврологические заболевания, болезни почек и коронарных артерий); данные физического (ЧДД > 28 в минуту, температура тела ≤ 37°С, САД ≤ 100 мм рт.ст.) и лабораторных исследований (азот мочевины крови >7,14 ммоль/л; лейкопения ≤ 4×10⁹/л; лейкоцитоз > 10×10⁹/л; гипоксемия, наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле). Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода ВП является позднее обращение пациентов за медицинской помощью и, соответственно, несвоевременное назначение адекватной терапии.

Примерно 50-70% больных ВП лечатся в амбулаторных условиях.