1. Психологические аспекты умирания

Большинство людей рано или поздно сталкиваются с по­терями своих близких, друзей, знакомых, переживают на своем жизненном пути тяжелые утраты, реагируя на них пе­реживаниями, которые, несмотря на все многообразие чело­веческих характеров, достаточно однообразны. Также сходны и эмоциональные реакции самого умирающего, который ис­пытывает потребность не только в физической помощи, но и в психологической, эмоциональной поддержке. В такого рода поддержке нуждаются и его близкие. Медицинские работни­ки чаще других оказываются в ситуации, когда их помощь в поддержке умирающего, преодолении горя близких оказыва­ется абсолютно необходимой, поэтому каждому медицинско­му работнику необходимо знать суть происходящего во время умирания и смерти, признаки смерти, понимать эмоциональ­ные переживания умирающего, он должен уметь оказать пси­хологическую поддержку умирающему, помочь ему, его окру­жению справиться со своими чувствами, должен уметь об­щаться с людьми, переживающими горе.

Прежде всего необходимо понять эмоциональное состоя­ние умирающего, его переживания. Американский танатолог Э. Кюблер-Росс описывает пять эмоциональных состояний, или стадий, которые чаще всего переживают большинство людей, узнавших о неизлечимой болезни и предстоящей смерти.

Эти стадии включают:

• отрицание смерти и изоляцию;

• гнев, злость;

• торг, «переговоры»;

• депрессию;

• смирение. <

Стадия отрицания наступает, когда человек впервые осоз­нает, что он обречен, что смерть может наступить в обозри­мом будущем. Человеку не хочется в это верить, и тогда он может обращаться к разным врачам, медицинским работни­кам в надежде услышать более благоприятный прогноз, полу­чить надежду на продление жизни. Реакция отрицания может вносить коррективы в планы на будущее, в определенной степени влиять на отношения с окружением, когда человек стремится изолировать себя от родственников, друзей, знако­мых, не принимает слов утешения, отказывается от участия окружения в своей судьбе. Иногда стадия отрицания продол­жается до последних минут жизни, умирающий не может по­верить в собственную смерть, потерю всего. У некоторых лю­дей реакция отрицания может вызвать тяжелое оцепенение, безразличие ко всему происходящему. Но стадия отрицания может нести и положительный заряд, помогая постепенно осознать случившееся, подготовиться к неизбежному.

Вслед за отрицанием может наступить стадия ярко выра­женного гнева, злости, которые могут быть направлены как на себя, так и на окружающих — семью, друзей, медицин­ских работников. Это очень трудное время для всех людей, находящихся рядом с умирающим и желающим ему помочь. Гнев, злость, охватывающие смертельно больного человека, мешают ему принять заботу, помощь или ограничения, обу­словленные заболеванием, он готов «срывать зло» на любом из тех, кто его окружает. Однако следует учитывать, что эта реакция направлена прежде всего на ситуацию и никак не связана с конкретным человеком или его действиями.

После того как гнев затихает, злость уходит, умирающий может попытаться «заключить сделку», «договориться» с са­мим собой, с Богом или судьбой о продлении жизни — на­ступает третья стадия эмоциональных переживаний, стадия торга. Часто в основе такого торга лежит чувство вины, при­водящее к обещанию не делать того, что вызвало сложившу­юся необратимую ситуацию.

Вслед за этим может прийти депрессия — закономерное со­стояние психики, которое связано с любой утратой. Умираю­щий, переживая депрессию, испытывает растерянность, отча­яние, он грустит, тоскует, потому что оставляет семью, близ­ких, друзей, потому что никогда не узнает о том новом, что произойдет после него, потому что, умирая, он лишается все­го, чем дорожил, он может испытывать обиду из-за нереали­зованное™ жизненных планов. В этот период человек может реально ощущать близость своей смерти и оплакивает ее, по­этому для данной стадии характерна повышенная плакси­вость, потеря интереса к окружающим, дому, собственной внешности. Человек замыкается в себе, сосредоточивается на собственном комфорте. Депрессия умирающего является важной приспособительной реакцией в подготовке к оконча­тельной разлуке, поэтому важно дать человеку выговориться, постараться убедить его в том, что нужно быть благодарным судьбе за прожитую жизнь, радости, которые она принесла, но не пытаться ободрить, так как это вновь может вернуть человека на стадию гнева.

В последнюю очередь часто развивается стадия смирения, принятия утраты. Для этой стадии характерно то, что человек уже оплакал потерю самого себя, своих близких, других лю­дей, радостей жизни, осознал неизбежный конец. Это состо­яние близко к полному отсутствию каких-либо переживаний. Однако нередко умирающий не теряет надежду до самого по­следнего мгновения и уступает неизбежности лишь тогда, когда смерть действительно неминуема.

Не все смертельно больные обязательно проходят именно через пять стадий или переживают их в определенной после­довательности, при этом каждому человеку требуется свое, исключительно индивидуальное время, чтобы пройти эти эмоциональные стадии. Одни проходят все стадии за неско­лько дней, быстро достигая стадии смирения, другим на это может потребоваться много месяцев. Часто умирающий пере­ходит из одного эмоционального состояния в другое как впе­ред, так и возвращаясь к более ранней стадии, или может пребывать сразу в нескольких из них.

Общение с умирающим, помощь ему имеют свои особен­ности на каждой стадии, требуют от окружения максимально возможных внимательности и такта и должны обеспечивать человеку эмоциональную поддержку, способствовать реше­нию психологических, социальных проблем, обеспечить мак­симально возможную активность и самостоятельность. Дей­ствия медицинского персонала, окружения у постели умира­ющего должны быть направлены именно на это, они дикту­ются обстановкой, потребностями и ограничиваются возможностями их исполнения. Характер и объем мероприя­тий, распространенность работы и тип общения, информа­ция, доносимая до умирающего, зависят от его физического состояния, особенностей личности, его мировоззрения, отно­шения к смерти, эмоциональной настроенности. Так, при выраженной реакции отрицания, когда человек ничего не хо­чет ни слышать, ни знать о смерти, говорить на эту тему не следует. Если же человек смирился с мыслью о неизбежном конце и даже желает смерти, ждет ее, ему можно сказать правду. Однако не всегда можно верить утверждениям умира­ющего о том, что он готов спокойно перенести любые, даже самые тяжелые известия, что ему лучше все рассказать. Часто изменения личности, ее перестройка в процессе умирания, измененное сознание не позволяют этого сделать, так как умирающий не всегда способен по-настоящему понять, о чем идет речь, поэтому окружающим нужно быть предельно осто­рожными, общаясь с ним.

Необходимо помнить, что умирающий, смирившись с не­избежностью смерти, может испытывать потребность в про­щании с семьей, друзьями, с людьми, окружавшими его на протяжении жизни. Это может быть необходимо умирающе­му для того, чтобы принять смерть, и его близкие не должны воспринимать это желание как отказ от них. Окружению так­же необходимо проститься с умирающим, чтобы дать ему возможность уйти из жизни спокойно, а это возможно, когда все связи с ней разорваны. Не следует больше просить уми­рающего вернуться к жизни, не оставлять близких, не следует говорить также, как им будет трудно без него.

Не существует единого рецепта, как следует общаться с умирающим, говорить ли ему правду, как себя вести у его по­стели — в каждом конкретном случае действия определяются индивидуально, с учетом особенностей личности умирающе­го, но необходимым и важнейшим условием является боль­шой такт, не следует у его постели говорить что-либо обид­ное, произносить тяжело ранящие слова, даже если человек находится без сознания. Глубина утраты сознания может быть переменчивой, и человек может воспринять те или иные высказывания.

Присутствие в семье умирающего человека может привне­сти существенные перемены в привычный уклад домашней жизни, могут возникнуть или обостриться бытовые, финан­совые проблемы, может накапливаться физическая и/или психологическая усталость, ощущаться нехватка времени и т.д. Комплекс этих проблем может привести к изменениям во взаимоотношениях между членами семьи: успешное решение проблем способствует укреплению семьи, сплачивает ее, в противном случае на длительное время возникает непонима­ние, которое может перейти в открытую вражду. Медицин­скому работнику, столкнувшемуся с такой ситуацией, следует помнить, что пережить это трудное для окружения умираю­щего время помогает открытое общение. Необходимо, чтобы все близкие, в том числе и сам умирающий, открыто говори­ли о своих чувствах, высказывали их вслух. Однако отноше­ние к смерти, сложившееся в обществе, в семье, часто ослож­няет достижение открытого общения или делает эту задачу невыполнимой.

Переживания близких людей очень близки к тем эмоцио­нальным стадиям, которые проходит и сам умирающий.

Узнав о грядущей утрате, родственники сначала испыты­вают своеобразный шок, они не верят в неблагоприятный ис­ход, пытаются отрицать неизбежность, предпринимают по­пытки исправить ситуацию, обращаются к разным врачам, знахарям, желая услышать обнадеживающую весть, ищут но­вые способы лечения, не останавливаясь ни перед какими препятствиями. На этой стадии эмоциональных переживаний близкие никогда не заговорят о надвигающейся беде. Часто неопределенность ситуации вызывает у окружения тревогу, которая может сопровождаться жалостью к уходящему чело­веку, жалостью к себе.

Родственники и близкие могут также терзаться ощущени­ем вины за происходящее, которое может быть связано с тем, что они ничего сделать не в состоянии, или с тем, что не предпринимали никаких шагов раньше, не убедили умираю­щего в необходимости поддерживать свое здоровье или свое­временно начать лечение. Чувство вины могут вызвать и мысли о том, что они остаются жить, будут продолжать радо­ваться всем ее проявлениям, а их близкий человек будет ли­шен всего этого.

Часто эти чувства перемежаются или сменяются гневом, злостью, которые могут быть направлены как на медицин­ских работников, которые, по мнению ближайшего окруже­ния, недостаточно внимательны к их нуждам и нуждам уми­рающего, плохо ухаживают за ним, не делая всего возможно­го, и не в достаточной степени информируют родственников о его состоянии, так и на самого умирающего, которого даже могут обвинить в собственных страданиях. Медицинским ра­ботникам, контактирующим с окружением умирающего, сле­дует помнить о возможности такой реакции и проявлять при общении терпение и такт.

Практически неизбежным, обычным и вполне естествен­ным состоянием для окружения становится депрессия, апа­тия, что подготавливает родных и близких к мысли о близкой утрате.

В конце концов окружение умирающего, как и он сам, обычно приходят к осознанию неизбежности предстоящей разлуки, смиряются с ней. Такая эмоциональная реакция скорее наступит в семье, члены которой делятся своими пе­реживаниями, поддерживают друг друга, и будет способство­вать установлению спокойствия, что, по мнению Кюб- лер-Росс, поможет умирающему легче примириться со смертью.