3. Основные направления сестринской деятельности

при работе с детьми грудного возраста

Период грудного возраста имеет решающее значение для правильного развития ребенка, для сохранения его здоровья, поэтому важнейшее место в организации медицинской помо­щи детям этой возрастной группы занимает организация про­филактической работы, в которой активное участие прини­мают медицинские сестры, работающие на педиатрических участках, в кабинетах здорового ребенка, с врачами общей практики. Этот период требует самого пристального внима­ния со стороны как врачей, так и медицинских сестер, а дети первого года жизни в большей степени, чем в другие возраст­ные периоды, нуждаются в профилактическом наблюдении, их выделяют в группу с резко выраженной профилактической направленностью наблюдения.

Оптимальным является выделение в детской поликлинике специальных дней приема грудных детей. Информация о конкретных днях и часах приема грудных детей должна быть доведена до сведения родителей. Это должна сделать меди­цинская сестра во время профилатических патронажей, про­водимых в периоде новорожденное™, а также во время еже­месячных патронажей к грудному ребенку. Она же может объяснить суть, задачи и необходимость профилактического приема для ребенка и его ближайшего окружения.

К основным задачам профилактического приема можно отнести:

• контроль за физическим, психическим и социальным развитием ребенка;

• коррекцию режима дня ребенка в соответствии с возрас­том;

• рекомендации по вскармливанию в соответствии с возра­стом;

• обучение матерей и окружения ребенка приемам масса­жа, правилам закаливания, гимнастическим комплексам, со­ответствующим возрасту ребенка;

• направление на лабораторные исследования, консульта­ции специалистов;

• определение состояния здоровья перед проведением про­филактической иммунизации.

Во время проведения профилактического приема меди­цинская сестра проводит антропометрические измерения, определяя длину ребенка, его массу тела, измеряя окружно­сти головы, грудной клетки. Детей грудного возраста взвеши­вают на чашечных или электронных весах, длину тела изме­ряют с помощью ростомера, а окружности головы и грудной клетки — с помощью сантиметровой ленты. На основании полученных данных медицинская сестра может дать предва­рительную оценку физического развития ребенка, сравнив полученные данные с данными центильных таблиц. Исполь­зуя эти таблицы, можно определить уровень и гармоничность физического развития ребенка. В срединной зоне (с 25-го по 75-й центиль) центильной таблицы располагаются средние показатели, характерные для определенного возраста; в зонах от 10-го до 25-го и от 75-го до 90-го центиля располагаются данные, свидетельствующие об уровне физического развития ниже или выше среднего, а в зоне от 3-го до 10-го и от 90-го до 97-го — показатели низкого или высокого развития. Окончательную оценку уровня физического развития дает врач.

Помимо определения уровня физического развития во время профилактического приема, медицинская сестра про­веряет у матери навыки ухода за ребенком, дает рекоменда­ции по вскармливанию и режиму дня в соответствии с возра­стом ребенка, обучает новым приемам массажа и элементам гимнастических упражнений в соответствии с изменением режима дня ребенка и его возрастом. Эти мероприятия мож­но проводить, пользуясь заранее приготовленными памятка­ми, методическими пособиями, разработанными с учетом особенностей конкретного ребенка.

Объем деятельности медицинской сестры во время профи­лактического приема достаточно велик, поэтому неоценимую помощь участковой, семейной медицинской сестре может оказать медицинская сестра кабинета здорового ребенка, а также медицинская сестра по обучению (при ее наличии в штате медицинского учреждения).

Существенное место в деятельности медицинских сестер занимает обучение родителей ребенка и его ближайшего окружения принципам и методикам закаливания, методам и приемам физического воспитания.

Закаливание — это комплекс мероприятий, направленных на повышение устойчивости организма к воздействию раз­личных факторов внешней среды.

Физические упражнения, закаливающие процедуры, мас­саж являются средством, не только положительно влияющим на основные физиологические процессы в организме, улуч­шающим кровоток, циркуляцию крови, обмен веществ, пита­ние тканей, повышающим мышечную силу и эмоциональный настрой ребенка, но и способствующим его правильному фи­зическому, психическому, эмоциональному развитию. Зака­ленные, физически развитые дети меньше болеют, легче пе­реносят изменения условий внешней среды (перепады влаж­ности, температуры), более устойчивы к различным заболева­ниям, прежде всего простудным, а также к детским инфекционным болезням, эффективнее переносят физиче­ские и умственные нагрузки.

Проведение закаливающих процедур должно подчиняться следующим общим правилам:

• как можно более раннее начало закаливания;

• начало и проведение закаливания при условии полного здоровья ребенка;

• положительная эмоциональная настроенность ребенка;

• постепенность проведения процедур;

• систематичность и непрерывность проведения процедур;

• возобновление закаливающих процедур после длительно­го перерыва с начальных степеней воздействия;

• учет индивидуальных особенностей ребенка.

Перед тем как приступать к закаливающим процедурам и физическому воспитанию, необходимо провести распределе­ние детей по группам закаливания, которое производит врач с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, со­стояния его здоровья.

К 1-й группе закаливания относят здоровых, редко болею­щих детей, ранее получавших закаливающие процедуры. В этой группе возможно использование всех видов закалива­ния и физического воспитания.

Ко 2-й группе закаливания относят здоровых детей, впер­вые приступающих к закаливанию, а также детей с функцио­нальными отклонениями в состоянии здоровья. В этой груп­пе применяются щадящие методы закаливания (температура воды и воздуха на 2 °С выше, чем в 1-й группе закаливания, снижение температуры производится более медленными тем­пами — на 1 °С каждые 3—4 дня при местных и каждые 5— 6 дней при общих воздействиях); физическая нагрузка огра­ничивается.

К 3-й группе закаливания относят детей с выраженными отклонениями в состоянии здоровья (хронические заболева­ния, перенесенные длительные болезни). Для закаливания таких детей используют специальные процедуры, применяя только местные водные процедуры и воздушные процедуры умеренного воздействия. Все процедуры проводятся осторож­но, конечная температура воды и воздуха на 4—6 °С выше, чем в 1-й группе закаливания, а время воздействия закалива­ющего фактора уменьшается.

Среди закаливающих факторов выделяют:

• воздействие воздухом;

• воздействие водой;

• воздействие солнечными лучами.

Закаливание воздухом является наиболее доступным видом закаливания и начинается уже с первых дней жизни ребенка, когда во время пеленания, прогулок, раздевания перед купа­нием он получает первые воздушные ванны. Таким образом, к свежему воздуху ребенка необходимо приучать с самого раннего возраста.

Приступая к проведению закаливающих процедур, следу­ет помнить, что помещение, в котором находится ребенок, необходимо систематически и тщательно проветривать, ре­гулярно проводить влажную уборку, создавая оптимальные гигиенические условия. Проветривание проводится не реже

4. 6 раз в день по 10—15 мин, лучше это делать в отсутствие ребенка, например когда он находится на прогулке. Обяза­тельным является проветривание помещения перед сном. Важным условием проведения закаливающих процедур яв­ляется чистота воздуха, поэтому категорически запрещает­ся курить в комнатах, где находятся дети, рекомендуется за­вешивать форточку 2—3 слоями марли во избежание резко­го притока холодного воздуха (особенно в зимнее время года).

Закаливание детей в возрасте до 3 мес начинают при тем­пературе воздуха 23 °С, с 3 мес до 1 года — 22 °С, с 1 года — 20—22 °С. Каждые 3—4 дня температура, при которой прово­дятся воздушные ванны, снижается на 1 °С и доводится до 17—18 °С, что обеспечивает постепенную адаптацию орга­низма к изменяющимся температурным условиям внешней среды и оказывает закаливающее действие. При проведении закаливающих процедур с целью создания комфортных усло­вий необходимо правильно подобрать детскую одежду: она должна смягчать воздействие метеорологических факторов, хорошо впитывать и испарять влагу, быть проницаемой для воздуха и не стеснять движений ребенка. Постепенно при проведении воздушных ванн производится облегчение одеж­ды. Продолжительность воздушной ванны в первом полуго­дии жизни составляет 5—6 мин, во втором — до 12 мин. В теплое время года воздушные ванны целесообразно прово­дить вне дома.

В режим дня ребенка любого возраста обязательно дол­жны входить ежедневные прогулки на открытом воздухе, об­ладающие, помимо закаливающего эффекта, и укрепляющим действием на нервную систему; они также улучшают крово­обращение, обменные процессы и являются профилактиче­ским средством от рахита.

В первые 2—3 мес жизни прогулки зимой проводят при температуре воздуха не ниже —10 °С продолжительностью 20—30 мин два раза в день. В теплые дни пребывание на све­жем воздухе продолжается 45—60 мин и более.

В возрасте 3—6 мес прогулки можно проводить при темпе­ратуре окружающего воздуха до —12 °С, а к концу года — и при температуре до —15 °С. Зимой рекомендуется проводить две-три прогулки продолжительностью от 1 до 2—3 ч. Летом ребенок может находиться на воздухе весь день. Полезным является сон на свежем воздухе. При прогулках, как и при проведении воздушных ванн, важное значение приобретает правильный выбор одежды, которая должна соответствовать сезону, при этом необходимо не допускать как перегревания, так и переохлаждения ребенка.

Закаливание водой является доступным и в то же время мощным средством воздействия на организм, и его начинают проводить с раннего возраста. На теплорегуляцию вода ока­зывает более сильное влияние, чем воздух той же температу­ры, так как она обладает большей теплопроводностью и по­этому отнимает большее количество тепла.

При воздействии на организм холодной воды можно выде­лить три фазы:

1. фаза характеризуется резким спазмом кожных кровенос­ных сосудов, кровь отливает к внутренним органам, а кожа при этом становится бледной и холодной на ощупь, длитель­ность этой фазы — 0,5—1 мин;

2. фаза характеризуется расширением кровеносных сосу­дов кожи, приливом крови от внутренних органов к коже, появлением ощущения тепла, кожа розовеет и становится теплой;

3. фаза характеризуется паретическим* состоянием сосу­дов кожи, застоем крови, бледностью кожных покровов, воз­можно появление синюшности губ, озноба. Эта фаза возни­кает при длительном воздействии холода.

Оздоравливающее действие водных процедур проявляется в I и II фазу, III фаза при проведении закаливания водой яв­ляется недопустимой.

Водные процедуры могут быть местными и общими. К их основным видам относятся:

• умывание;

• влажное обтирание;

• обливание;

• прием ванны;

• душ;

• купание в открытом водоеме.

Каждый вид закаливания водой начинают использовать в соответствии с возрастом ребенка. Так, гигиенические ванны проводят сразу после рождения, обтирание — с 6-месячного возраста, умывание прохладной водой — к концу первого года жизни, а остальные виды закаливания водой — в более поздние возрастные периоды.

При закаливании водой необходимо постепенно увеличи­вать силу ее действия, что достигается равномерным сниже­нием температуры, увеличением площади кожных покровов, подвергающихся воздействию воды, заменой местных проце­дур общими. После любой водной процедуры следует насухо вытереть кожу ребенка полотенцем с легким массажем или растиранием до небольшого ее покраснения. Необходимо также помнить, что можно проводить закаливание водой то­лько здорового ребенка. В случае если после водной процеду­ры ребенок становится вялым или излишне возбужденным, его следует проконсультировать у врача.

Все водные процедуры обладают тонизирующим действи­ем, поэтому их проведение рекомендуется после сна и до еды.

Обтирания начинают с 6-месячного возраста. Начальная температура воды 33—34 °С. Через каждые 5—7 дней ее сни­жают на 1 °С и доводят до 28 °С. Обтирания проводят и в летнее, и в зимнее время, лучше после ночного сна. Смо­ченной в воде рукавичкой из мягкой ткани протирают сна­чала руки (от кончиков пальцев до плеча), затем через 3 дня начинают последовательно обтирать грудь, спину, живот и, наконец, все тело. Длительность процедуры составляет 6— 8 мин. После обтирания ребенка заворачивают в простыню или полотенце и насухо вытирают до легкого покраснения кожи.

Закаливающие процедуры необходимо прекратить в случае заболевания ребенка, при его повышенной возбудимости, ко­торая может проявляться нарушением сна, плаксивостью, от­казом от груди, раздражительностью и т.д.

Одним из приемов, способствующих правильному психи­ческому и физическому развитию ребенка, является массаж. Массаж — это совокупность приемов механического дозиро­ванного воздействия на различные участки поверхности тела человека. Массаж действует не только на поверхностные участки кожи, которые подвергаются воздействию, но ока­зывает благотворное влияние на весь организм в целом. Массаж улучшает трофические процессы в коже, очищая ее от слущивающихся клеток эпидермиса, стимулирует обмен веществ во всем организме, под его влиянием улучшается газообмен в органах и тканях, активизируется капиллярное кровообращение, раскрываются новые капилляры, вследст­вие чего улучшается крово- и лимфообращение, повышает­ся мышечный тонус, а также эластичность мышц, результа­том чего является увеличение мышечной силы. Массаж улучшает кровообращение в суставах, вследствие чего возра­стает их эластичность и подвижность. Массаж оказыва­ет стимулирующее влияние на центральную нервную сис­тему.

В грудном возрасте массаж положительно влияет на рост и развитие ребенка, способствует ускорению формирования двигательных навыков, нормализации функции желудоч­но-кишечного тракта, массаж является хорошим средством профилактики и лечения многих заболеваний, поэтому в раннем возрасте его назначают с целью укрепления и пра­вильного физического развития организма ребенка.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Проведение массажа, его приемы

обязательно согласовывают с врачом после предварительного осмотра ребенка.

Среди приемов общего и местного массажа различают:

• поглаживание;

• растирание;

• поверхностное и глубокое разминание;

• поколачивание;

• вибрацию.

Поглаживание — скользящие, ритмичные движения по коже, проводимые ладонной или тыльной поверхностью кис­тей рук. Легкое поглаживание вызывает положительные эмо­ции, успокаивает нервную систему, улучшает питание кожи, повышает ее эластичность, укрепляет мышечную систему.

Растирание представляет собой вариант поглаживания, но с несколько большим давлением руками. Растирание у детей производят одним или несколькими пальцами круговыми движениями. Этот прием, помимо влияния на кожу, связан­ного с ее гиперемией*, оказывает также положительное дей­ствие на подкожную клетчатку и поверхностно расположен­ные мышцы. Результатом растирания является улучшение питания мышц, повышение их эластичности и сократитель­ной способности.

При разминании движения рук более короткие, но с большим давлением, чем при растирании. Разминание ока­зывает воздействие на глубоко расположенные ткани, при этом происходит усиление их кровоснабжения, что улучшает питание мышц, вследствие чего отмечается нарастание их массы, улучшение тонуса, силы и сократительной способно­сти, поэтому разминание особенно показано детям с недоста­точным развитием мышц.

Поколачивание представляет собой серию коротких рит­мичных ударов, совершаемых тыльной стороной пальцев, при этом сначала используют один палец, затем два, три и четыре пальца. Поколачивание также улучшает кровоснабже­ние мышц, усиливает их питание, стимулирует деятельность внутренних органов. Этот прием массажа можно рекомендо­вать только хорошо упитанному ребенку.

Вибрация является энергичным приемом массажа, который сопровождается сотрясением тканей, в грудном возрасте он используется не очень часто, только по специальным показа­ниям, в основном при массаже грудной клетки. Этот прием массажа может быть использован и у детей с избыточной массой тела.

Наиболее широко у детей раннего возраста используют поглаживание, растирание и разминание, а основным прие­мом массажа у детей грудного возраста является поглажива­ние, с которого начинают и которым заканчивают комплекс массажа.

Массаж проводится по определенным правилам. Так, руки массируют по направлению от кисти к плечу, подмы­шечным впадинам, а массаж ног проводят по направлению от стопы к паховой области, при этом необходимо избегать толчков в области коленной чашечки, внутреннюю поверх­ность бедер не массируют. В грудном возрасте массирующие движения должны быть легкими и нежными, ребенку обес­печивают состояние максимальной расслабленности, для чего его укладывают на ровную поверхность с полусогнуты­ми руками и ногами. При массаже живота следует щадить область правого подреберья, где расположена печень, а при поколачивании спины — поясничную область, где распола­гаются почки.

Процедуру следует выполнять ежедневно, через 40—45 мин после кормления, продолжительность массажа составляет 6—12 мин, при этом его сочетают с физическими упражнения­ми. Можно рекомендовать одновременное проведение воз­душной и световоздушной ванны. Комната, в которой прово­дится процедура, должна быть хорошо проветренной, при этом не допускается снижение температуры воздуха в помеще­нии ниже 20 °С. Руки массирующего должны быть чистыми, теплыми, без ссадин, порезов, с коротко остриженными ног­тями, без посторонних предметов (часы, кольца и др.). При­сыпки, кремы при проведении общего массажа у детей не ис­пользуют.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Проведение массажа

недопустимо сразу после еды и перед сном.

При проведении процедуры следует общаться с ребенком, разговаривать с ним, поддерживая у него хорошее настрое­ние.

К числу необходимых и очень важных мероприятий, про­водимых медицинскими сестрами по работе с детьми грудно­го возраста, с полным основанием можно отнести обучение родителей и окружения ребенка основным гимнастическим комплексам.

Гимнастика является средством, усиливающим кровоток, улучшающим обмен веществ в органах и тканях, повышаю­щим содержание гемоглобина и эритроцитов, способствую­щим повышению иммунологической активности крови. По­мимо этого, гимнастические упражнения способствуют раз­витию движений, выработке правильной осанки, нормализа­ции мышечного тонуса и силы мышц, что благотворно сказывается на развитии ребенка.

Гимнастические упражнения для детей грудного возраста по характеру движений и степени участия в них ребенка по­дразделяются на:

• рефлекторные, связанные с рефлексом, возникающим в ответ на раздражение нервных окончаний кожи и мышц;

• пассивные, производимые не ребенком, а взрослым. При этом используются естественные движения ребенка — сгиба­ние, разгибание и т.д.;

• пассивно-активные, выполняемые ребенком как бы са­мостоятельно, но с помощью взрослого, — присаживание при подтягивании за согнутые в локтях руки и др.;

• активные, представляющие собой произвольные движе­ния, выполняемые ребенком самостоятельно по просьбе взрослого, занимающегося с ним.

Гимнастику, как и массаж, проводят в предварительно проветренной комнате при температуре воздуха 20 °С через 40—45 мин после еды или за 30 мин до нее. Продолжитель­ность гимнастики в сочетании с массажем составляет 6—

12. мин, каждое упражнение выполняется 5—6 раз. Физиче­скую нагрузку регулируют количеством повторных движений, их ритмом, продолжительностью занятий. Начинают упраж­нения с более легких по нагрузке, постепенно переходя к бо­лее сложным. Занятия лучше проводить в игровой форме, разговаривая с ребенком, давая ему указания, объясняя ему движения. Тренирующее воздействие гимнастических упраж­нений проявляется только при их систематическом проведе­нии.

Для детей грудного возраста используется 5 комплексов гимнастических упражнений, учитывающих анатомо-физио- логические особенности ребенка первого года жизни (тонус сгибателей, разгибателей, умение переворачиваться на живот, спину и т.д.).

Первый комплекс применяется в возрасте от 1,5 до 3 мес, он построен на рефлекторных движениях и включает те упражнения, которые связаны с разгибанием (подошвенный и шейный рефлексы, разгибание позвоночника, рефлектор­ное ползание и др.). Выбор таких упражнений обусловлен преобладанием тонуса сгибателей в этом возрастном периоде. Пассивные движения исключают, чтобы не вызвать перерас- тяжения мышц и связок.

С 3 мес, когда устанавливается равновесие между тонусом сгибателей и разгибателей рук, появляются некоторые двига­тельные навыки, становится возможным введение упражне­ний, основанных на пассивных движениях конечностей (ох­ватывающие движения рук, сгибание и разгибание рук и ног). В этот же комплекс включают упражнения, направлен­ные на укрепление мышц брюшного пресса, — поднимание ног, разведение и вращение ног в тазобедренных суставах, поворот со спины на живот при поддержке за руку; использу­ют также отклонение головы назад в положении на животе на весу и др. Упражнения второго комплекса развивают мыш­цы ног и туловища, движения рук, подготавливают ребенка к умению сидеть, ползать.

С 4 мес начинают применять третий комплекс физических упражнений, что связано с уравновешиванием тонуса сгиба­телей и разгибателей ног, укреплением передних мышц шеи, кроме того, ребенок этого возраста начинает самостоятельно по просьбе взрослого выполнять некоторые активные движе­ния, поэтому вводятся пассивные упражнения для ног (сги­бание и разгибание, скользящие шаги), а также упражнения в положении на весу на спине и приподнимание туловища из положения на спине. Упражнения третьего комплекса спо­собствуют совершенствованию развития рук, туловища, под­готавливают ребенка к ползанию, сидению и последующей ходьбе.

Четвертый комплекс физических упражнений применяет­ся в возрасте 6—10 мес. С 6 мес ребенка необходимо стиму­лировать к самостоятельному ползанию. Для этого его вы­кладывают на живот и кладут перед ним игрушку. Ладонью упираются в стопы ребенка, который отталкивается и рас­прямляет тело. Используют повороты со спины на живот при поддержке за ноги, присаживание при поддержке за руки, круговые движения руками, приподнимание туловища из положения на животе и др. Некоторые упражнения ребе­нок способен выполнить самостоятельно по просьбе взрос­лого. Упражнения этого комплекса направлены на укрепле­ние мышц, способствующих сидению, стоянию, ходьбе, они также воспитывают ритмичность и согласованность движе­ний.

С 10 мес до 1 года 2 мес применяют пятый комплекс гим­настических упражнений, который учитывает развивающиеся функции стояния и ходьбы без поддержки, поэтому он со­держит упражнения, которые выполняются из вертикального положения (приседания, наклоны); многие упражнения вы­полняются ребенком самостоятельно по речевой инструкции взрослого. Упражнения этого комплекса развивают у ребенка активность и самостоятельность, чувство равновесия, навыки правильной ходьбы, укрепляют мышцы спины, способствуют установлению связи между действиями и их названиями.

Гимнастические упражнения прекращаются при острых заболеваниях с повышением температуры, кожных заболева­ниях и некоторых других патологических состояниях, что должен определить врач.

Таким образом, на профилактическом приеме медицин­ская сестра выполняет значительный объем работы (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Общие медицинские мероприятия по наблюдению за детьми грудного возраста Мероприятие	Содержание сестринской деятельности
Инструктаж	Рекбмендации по грудному вскармливанию, режиму дня, проведению гимнастических упражнений. Информация о правилах поведения при под­готовке к проведению профилактических прививок и после них
Общий контроль за развити­ем ребенка	Проведение антропометрических измере­ний, оценка физического и нервно-психиче- ского развития, определение группы здоро­вья — 1 оаз в месяц
Консультации врачей-специ- алистов	Направление на осмотр: невролога; стоматолога; офтальмолога; хирурга-ортопеда — 1 раз в первые 3 мес; остальных специалистов — по показаниям
Лабораторные исследования	Направление на общие анализы крови, мочи в 3 мес, на общие анализы крови и мочи, а также на исследование кала на яйца гель­минтов — к ГОДУ
Вакцинопрофилактика и ту- беркулинодиагностика	Проведение в возрасте 1 мес второй вакци­нации против гепатита В. В возрасте 3 мес проведение первой вакци­нации против дифтерии, коклюша, столбня­ка, полиомиелита. В возрасте 4,5 мес проведение второй вак­цинации против дифтерии, коклюша, столб­няка, полиомиелита. В возрасте 6 мес проведение третьей вакци­нации против дифтерии, коклюша, столбня­ка, полиомиелита, гепатита В. В возрасте 12 мес туберкулинодиагностика, затем вакцинация против кори, эпидемиче­ского паротита, краснухи