Методички / МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ДМС осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем, гражданином), СМО и страховой компанией (СК). Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний,

работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать, в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг.

Для территориальных фондов ОМС — возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа застрахованных. Для предприятий — получение

61

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

дополнительных, высокого качества медицинских услуг,

предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров. Основные отличия добровольного и обязательного страхования представлены в таблице 1.

62

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Пример тестовых заданий (исходный уровень) с эталонами ответов

Инструкция: Выберите один или несколько правильных ответов

001. В каком году Государственной Думой был принят второй закон об ОМС:

1.1993 год;

2.1998 год;

3.2010 год;

4.2011 год.

5.2010 ( выделен правильный ответ)

002. ФЗ № 326 от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» включает следующие главы:

1.права и обязанности субъектов системы ОМС;

2.права и обязанности участников системы ОМС;

3.финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования; 4.программы обязательного и добровольного

медицинского страхования; 5.контроль объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

66

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

003. Субъектами ОМС являются:

1.СМО;

2.медицинские организации;

3.застрахованный гражданин;

4.Федеральный фонд;

5.Территориальный фонд.

004. В 2011-12 годах базовая программа ОМС включает виды оказания медицинской помощи:

1.специализированную высокотехнологическую;

2.амбулаторно-поликлиническую;

3.скорую помощь;

4.больничную;

5.медицинскую помощь работникам предприятий.

005.Территориальная программа ОМС включает:

1.перечень видов и условий оказания медпомощи,

установленные базовой программой;

2.обеспечение защиты сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 3.установление порядка учета и ведения документации МО субъектов РФ;

4.виды оказания социальной помощи в соответствие с программой государственных гарантий.

67

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

006. Медико-экономический контроль проводится СМО:

1.один раз в квартал;

2.в случаях нарушения договора;

3.ежемесячно;

4.по жалобам застрахованных.

007.Целевые средства СМО формируются из средств:

1.поступивших от ТФ в соответствии с договором;

2.поступивших из МО по результатам проверок при МЭК; 3.поступивших из МО по результатам проверок при ЭКМП;

4.полученных из ТФ по субсидии на планируемое число застрахованных всех сумм, поступивших в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

008. Медицинская организация получает финансовые средства от СМО в зависимости:

1.числа застрахованных, прикрепленных к МО;

2.от количества всех проведенных медицинских услуг;

3.от перечня услуг, включенных в кодификатор услуг,

подлежащих оплате;

4.от предоставленного реестра услуг.

68

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

009. Тариф на медицинские услуги определяется:

1.ФФ ОМС и является единым для всех субъектов РФ;

2.ТФ ОМС субъектов;

3.только базовой программой ОМС;

4.в соответствие с территориальной программой ОМС.

69

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Ситуационные задачи

Задача 1

Пациент, проживающий в отдаленном районе г. А. и не прикрепленный к поликлинике №15, обратился в регистратуру этой МО для лечения язвы 12 - перстной кишки у гастроэнтеролога.

Вопросы

1.Имеет ли данный пациент право на лечение у специалиста гастроэнтеролога поликлиники №15?

2.Каков механизм обеспечения его права?

3.В каких случаях поликлиника откажет пациенту в специализированном медицинском обслуживании?

Задача 2

Пациенту с диагнозом энцефалопатия невропатолог назначил исследование МРТ или КАТЭ, которые не проводятся в поликлинике (нет лицензии); очередь на МРТ в закрепленной за поликлиникой МО рассчитана на месяц. По стандарту такое исследование предусмотрено и включено в базовую программу ОМС.

70