Методички / МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В соответствии с законом сформированы основные

принципы осуществления ОМС:

1)обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС;

2)устойчивость финансовой системы ОМС;

3)обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4)государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5)создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

21

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников в органах управления обязательного медицинского страхования.

22

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Организационно-правовые основы деятельности субъектов и участников системы ОМС

Субъекты обязательного медицинского страхования:

1)застрахованные лица - граждане РФ постоянно или временно проживающие в РФ, иностранные граждане, лица без гражданства;

2)страхователи организации - индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; для неработающих граждан - органы исполнительной власти субъектов РФ;

индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты; лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;

3)Федеральный фонд (ФФ ОМС) - (страховщик) -

некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС, базовой программы ОМС.

23

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Участники обязательного медицинского страхования:

1) территориальные фонды (ТФ ОМС) – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ, реализации территориальных программ ОМС

(дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям;

2)страховые медицинские организации (СМО) – страховая организация, имеющая соответствующую лицензию на деятельность по ОМС и ДМС. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС; В состав учредителей СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;

3)медицинские организации (МО) – относятся организации любой организационно-правовой формы, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

24

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Схема 1. Взаимодействие участников и субъектов ОМС

26

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Права и обязанности субъектов ОМС

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется правлением и председателем, который назначается и освобождается от должности Правительством РФ. Важнейшими задачами Федерального фонда являются:

Участие в разработке программы государственных гарантий;

Аккумулирование и управление финансовыми средствами ОМС, а так же формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

27

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ, реализации территориальных программ ОМС

(дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям). Для выполнения этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

ТФ осуществляет следующие полномочия страховщика:

участие в разработке территориальных программ госгарантий и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

аккумулирование и управление средствами ОМС,

осуществляет финансирование территориальных программ ОМС, а так же формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС;

утверждение для СМО дифференцированных подушевых нормативов.

30