Методички / МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Пенсионному страхованию подлежат все работающие граждане. Взносы на социальное страхование работников уплачиваются работодателями. В Пенсионный фонд взносы взимаются также с личного заработка работника. Граждане,

самостоятельно обеспечивающие себя работой, уплачивают взносы из доходов от своей деятельности. Взносы начисляются на все виды оплаты труда работников независимо от источников финансирования. Поступление финансовых средств в пенсионный фонд осуществляется путем налогообложения в сумме 20 % налога от фонда оплаты труда. В порядке государственного пенсионного страхования существуют:

государственные трудовые пенсии,

социальное пособие на погребение,

материальная помощь престарелым и нетрудоспособным гражданам,

выплата пенсий по старости,

по инвалидности,

по случаю потери кормильца,

за выслугу лет (ряду категорий работников).

11

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Поступление финансовых средств в фонд социального страхования осуществляется путем налогообложения в сумме

2,9% налога от фонда оплаты труда.

По системе государственного социального страхования застрахованные работающие обеспечиваются:

пособиями по временной нетрудоспособности,

пособиями по беременности и родам;

единовременным пособием за постановку на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

пособиями по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

пособиями по случаю рождения ребенка;

социальное пособие на погребение (в случае смерти застрахованного или несовершеннолетнего члена его

семьи).

Поступление финансовых средств в фонд страхования

занятости (биржа труда) осуществляется из фонда

социального страхования.

12

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Право на получение пособий возникает независимо от стажа

работы. В рамках страхования занятости безработным

оказывается:

содействие в поиске подходящей работы,

в обучении и переобучении новым профессиям,

пособие по безработице, стипендии, выплачиваемой в период профессиональной подготовки,

переподготовки, повышения квалификации по направлению органа по вопросам занятости,

доплаты к заработку в размере причитающегося им пособия по безработице.

13

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Обязательное медицинское страхование

На протяжении ряда лет российское здравоохранение переживает глубокий кризис, что негативно сказывается на состоянии здоровья населения. Ухудшение социально-

экономических условий жизни населения, пренебрежение к здоровому образу жизни. снижение санитарно-

эпидемиологического контроля, экологический кризис приводит к увеличению социальных стрессов. В начале 90-х

годов финансирование здравоохранения являлось критическим, что отрицательно повлияло на способность системы охраны здоровья поддерживать необходимый уровень оказания основных видов медицинской помощи.

Предпосылками введения медицинского страхования были не только экономические проблемы, но и неспособность самой системы здравоохранения к реформированию.

В 1991 году был впервые принят закон «О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был крайне не совершенным, а в 1993

году в закон были внесены существенные изменения и дополнения, направленные на улучшение системы обязательного медицинского страхования (ОМС).Внедрение

14

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ОМС в России осуществлялось в сложной политической и социально-экономической ситуации. Изначально поставленные в законе цели и механизм их реализации устаревали, не успевая за происходящими изменениями законодательстве и экономике, поэтому медицинские работники, население в первые годы реализации закона не увидели ожидаемых и изменений в системе здравоохранения,

улучшения организации и качества медицинской помощи.

Одной из проблем внедрения ОМС оказались чрезмерно большие обязательства государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в объеме Программы госгарантий. Сохранение дисбаланса между обязательствами государства в системе ОМС и их реальным финансовым обеспечением оказалось серьезным препятствием в развитии ОМС. В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение ОМС обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной)

15

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль над ее качеством, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую

«прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Важно отметить, что введение ОМС способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг. С развитием системы медицинского страхования и учетом недостатков функционирования системы ОМС в прошлые годы возникла необходимость уточнений отдельных аспектов и дополнений статей закона.

После длительного обсуждения проблем функционирования системы ОМС в 2010 году был принят новый ФЗ РФ N 326

"Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29

ноября 2010 г., вступивший в силу 1 января 2011г, содержит

11 глав.

16

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

17

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Данный закон существенно расширил права застрахованных лиц, упорядочил взаимодействие субъектов и участников системы ОМС, их права и обязанности, усилил роль федерального фонда ОМС, а также контроль за обеспечением доступности и качества медицинской помощи.

В законе №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. 26 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" закреплены определения и понятия:

Обязательное медицинское страхование (ОМС) -

вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Объектом ОМС является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

18

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Страховой случай - совершившееся событие

(заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховое обеспечение - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи,

которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

19

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим

Федеральным законом.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

20