Методички / МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В составе бюджета ТФ ОМС формируется нормированный страховой запас.

Субвенции из бюджета ФФ ОМС предоставляются бюджетам ТФ ОМС и определяются исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС. ТФ ОМС должен выполнять функции органа управления ТФ ОМС, также осуществлять контроль за деятельностью СМО.

31

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями,

установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В договоре СМО обязуется осуществлять:

1)представление в ТФ заявки на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

2)отчет об использовании полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

3)возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в ТФ в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи;

33

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

4)возвращение ТФ при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС не использованных целевых средств в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

5)получение вознаграждения за выполнение условий,

предусмотренных договором о финансовом обеспечении

ОМС.

34

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Программы обязательного медицинского страхования

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной)

скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь при следующих заболеваниях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением

заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-

инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2)новообразования;

3)болезни эндокринной системы;

4)расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5)болезни нервной системы;

6)болезни крови, кроветворных органов;

7)отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

36

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

8)болезни глаза и его придаточного аппарата;

9)болезни уха и сосцевидного отростка;

10)болезни системы кровообращения;

11)болезни органов дыхания;

12)болезни органов пищеварения;

13)болезни мочеполовой системы;

14)болезни кожи и подкожной клетчатки;

15)болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16)травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17)врожденные аномалии (пороки развития);

18)деформации и хромосомные нарушения;

19)беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20)отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний,

включаемых в базовую программу в качестве случаев оказания медицинской помощи.

37

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС - включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ нормативы объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В случаях, когда органом исполнительной власти субъекта РФ устанавливаются дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), нормативы финансового обеспечения территориальной программы могут превышать нормативы финансирования базовой программы ОМС.

38

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлены приказом ФФ ОМС №230 от 01 декабря 2010 года, нормативно-правовыми актами ТФ ОМС и договором между участниками и субъектами системы ОМС. К контролю относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание медицинской помощи и ее оплате, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В медицинской организации проводится:

40