Методички / МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Амбулаторно-поликлинические и стационарные медицинские организации в системе ОМС

Амбулаторно-поликлинические МО должны соблюдать все статьи законов, касающиеся вопросов организации, доступности и качества оказания медицинской помощи и др. В настоящее время продолжается разработка механизмов реализации отдельных статей закона ФЗ РФ

N 326 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от

29 ноября 2010 г (порядки, алгоритмы, технологии). Права населения на выбор врача, МО реализуются с участием администрации МО. Организация и проведение МЭК и МЭЭ,

а также экспертизы качества медицинской помощи регулируются ТФ ОМС.

При обращении пациентов в амбулаторно-

поликлинические или стационарные МО и проведении услуг проводится их кодирование в соответствии с утвержденным перечнем и тарифами. Кодификатор включает более 7 тысяч услуг и содержит перечень измерений деятельности медработников: прием и консультации врачей различных специальностей в поликлинике и на дому (первичный,

повторный), пациенто-день пребывания в дневном

51

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

стационаре МО, койко-день пребывания в круглосуточном стационаре, названия лабораторных и инструментальных исследований, а также оперативных вмешательств и др. Так, в

Москве в 2010-2011 гг. тариф первичного приема врача терапевта с лечебно-диагностической целью в поликлиниках составил 66,52 руб., а повторный – 49,64 руб. Тариф приема врача кардиолога: первичный – 83,96 руб., а повторный –

60,71 руб. Медицинская услуга на дому врачом офтальмологом – 230,0 руб., внутривенное капельное вливание – 65,05 руб. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Полный тариф включает расходы: на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария,

реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), работ и услуг по

52

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

содержанию имущества, социальное обеспечение работников МО. Врач отвечает за предоставление ежедневной информации по способам оплаты и отражении комплекса лечебно-профилактических мероприятий в учетных медицинских документах (талон амбулаторного пациента,

медицинская карта амбулаторного пациента, журналы,

медицинская карта стационарного больного, карта выбывшего из стационара и др). В кабинете медицинской статистики при вводе информации по способам оплаты

(услуга, законченный случай, койко-день, пациенто-день)

ведется контроль учета при отдельных заболеваниях в соответствие со стандартами. При оказании отдельных услуг

(ЭКГ, процедурный кабинет, физиотерапевтическое отделение) берется информация из заполненных соответствующих журналов. МЭК и экспертиза СМО в г.

Москве проводится ежемесячно; существуют специальные компьютерные программы, препятствующие искажениям

(или их выявлению), информации по услугам. Однако из-за отсутствия совершенных стандартов медицинской помощи возникают сложные ситуации при проведении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

В конце текущего месяца МО должна подготовить реестр

53

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

проведенных услуг, который после проверки представляется

СМО для оплаты.

Вбольшинстве амбулаторно-поликлинических МО основной единицей учета объемов деятельности является медицинская услуга.

Вбольничных МО реестр по пролеченным пациентам подается с учетом выполнения медико-экономических стандартов, включающих длительность пребывания пациента,

перечень выполненные лечебно-диагностических мероприятия, непрерывность случая, применение новых технологий и другие характеристики. Разработаны способы оплаты медицинской помощи по прерванным

(незаконченным) случаям, а также с учетом применения новых технологий лечения. СМО при проведении МЭК, МЭЭ выявляет отклонения от требований стандарта по срокам пребывания в стационаре, в технологиях и требует аргументированное обоснование в медицинских документах

(карте стационарного больного, карте амбулаторного больного) и корректирует оплату оказанных медицинских услуг или законченного случая.

54

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Проблемы совершенствования системы медицинского страхования в России

1.Отсутствие внутренних стимулов (заинтересованности субъектов и участников ОМС) для поддержания эффективности системы.

2.Застрахованные не могут полностью реализовать свое право на выбор СМО и МО из-за отсутствия достоверной и доступной информации о врачах, МО и СМО; большая часть населения воспринимает полис ОМС как пропуск для оказания медицинской помощи.

3.У СМО нет заинтересованности в эффективном управлении средствами Фонда. Фокус интересов СМО сместился от защиты прав застрахованных к победам в тендерах.

4.У МО нет заинтересованности, бороться за пациентов,

оказывать более качественные медицинские услуги.

5.Территориальная раздробленность системы ОМС.

Нарушается принцип равноправия и доступности медицинской помощи в субъектах РФ из-за снижения финансовой устойчивости системы ОМС, снижения уровня конкуренции СМО (в 24 субъектах работают только 1 - 2

55

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

СМО; а в 21 субъекте рыночная доля одной СМО превышала

80%),

6.Многоканальное финансирование и обратное ценообразование. Параллельное существование систем платного и бесплатного здравоохранения не обеспечивает обязательную конкуренцию между частными и государственными МО. Услуги частных МО, (даже входящие в территориальную программу ОМС),

оплачиваются пациентом полностью, и завышается

стоимость услуг частных МО.

Программы ОМС и ДМС частично дублируются, но оплачиваются по отдельности. Новое законодательство об обязательном медицинском страховании частично решает проблемы совершенствования системы страхования, но полностью не выполняются следующие функции:

Поддержка социально незащищенных слоев населения.

Обеспечение граждан качественными медицинскими услугами во всех субъектах страны.

Стимулирование повышения уровня здоровья.

Обеспечение эффективного функционирования и развития системы здравоохранения.

56

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Эффективная система финансирования здравоохранения.

Новое законодательство об обязательном медицинском страховании частично решает проблемы совершенствования системы страхования, но полностью не выполняются следующие функции:

1.Обеспечение граждан качественными медицинскими услугами во всех субъектах страны.

2.Поддержка социально незащищенных слоев населения.

3.Стимулирование повышения уровня здоровья.

4.Обеспечение эффективного функционирования и развития системы здравоохранения.

Эффективная система финансирования здравоохранения должна быть построена на следующих принципах:

Унификация (единый набор услуг, покрываемых программой ОМС; единая сетка тарифов оплаты медицинских услуг; общефедеральная лицензия СМО и

57

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

единые требования к ним; четкие и прозрачные условия

аккредитации МО).

Заинтересованность застрахованного (создание механизмов, сдерживающих необоснованный рост спроса на медицинские услуги).

Профессиональное представительство (расширение функций и возможностей СМО как независимого представителя застрахованного).

Ориентация на высокое качество услуг и повышение уровня здоровья населения (ориентация тарифов не на лечение, а на выздоровление; экономическое стимулирование профилактики; переориентирование системы оплаты труда медицинских работников на оказание качественных и обоснованных услуг пациенту).

Деньги следуют за пациентом (право застрахованного на выбор СМО, МО и врача из списка, предложенного СМО;

определить правила оплаты медицинской помощи,

оказанной застрахованным на территориях вне зоны действия их СМО).

Доступность медицинской помощи на всей территории РФ (право застрахованного на получение всех видов медицинской помощи на всей территории страны).

58

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Полнота тарифов (тарифы должны определяться с учетом стандартов медицинской помощи и показателей здоровья;

необходимо разработать и законодательно определить минимальные стандарты; тарифы должны обеспечивать экономическую независимость МО; наделить МО хозяйственной самостоятельностью).

Одноканальность системы финансирования

(финансирование МО только через систему ОМС; в

страховой тариф должны быть включены эксплуатационные и капитальные расходы МО).

Сочетание ОМС и платного медицинского обслуживания

(определение правового поля для ДМС и платного здравоохранения, услуг сверх программы ОМС; полис ОМС должен засчитываться в негосударственных МО в качестве соплатежа, стимулировать спрос на ДМС через расширение налоговых льгот).

59

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Добровольное медицинское страхование

ДМС является частью личного страхования и видом финансово коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». ДМC - это форма социальной защиты интересов застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получение медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования, определенной договором ДМC, в медицинских учреждениях. ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Она реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя,

дополнительно страхующего своих работников. Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются СМО самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком,

стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

60