Основные виды лекарственной терапии

1. Профилактическая.

Предупреждение заболеваний с использованием дезинфицирующих, химиотерапевтических и других препаратов.

2. Этиотропная.

Устранение причины заболевания

3. Заместительная (патогенетическая). Назначение биогенных или синтетических лекарств, возмещающих дефицит метаболитов, регуляторов, ферментов больного организма.

4. Симптоматическая.

Устранение симптомов болезни, что влияет и на течение основного патологического процесса

Кинетика метаболитов (II)

Учитывать наличие в организме пациента метаболитов ЛВ необходимо по следующим причинам:

• Метаболиты обладают активностью

• Метаболиты обладают токсичностью

• Метаболиты могут индуцировать или ингибировать метаболизм основного лекарственного вещества

• Метаболиты нарушаю распределение и действие основного лекарственного вещества

По отношению к степени образования метаболитов лекарственные средства подразделяются на две группы:

• лекарственные средства с быстрым метаболизмом – метаболиты этих лекарственных средств образуются после первого прохождения через печень

• лекарственные средства с медленным метаболизмом – метаболиты этих лекарственных средств образуются после повторного прохождения через печень

Кинетика метаболитов условно подразделяется на два типа:

1. Клиренс метаболита выше клиренса основного лекарственного средства – в этом случае отмечается влияние метаболита на выраженность эффекта, но не на его продолжительность

2. Клиренс метаболита ниже клиренса основного лекарственного средства – в этом случае метаболит усиливает и пролонгирует эффект

Рассматривая вопрос фармакологической активности метаболитов следует учитывать следующие пункты:

• Метаболиты могут обладать свойствами основного лекарственного вещества и/или усиливать его эффект

• Метаболиты могут обладать отличными от основного лекарственного вещества (ЛВ) фармакологическими эффектами

• Метаболиты могут обладать токсическими эффектами

• Метаболиты могут выполнять роль лекарственного средства и оказывать основной фармакологический эффект, когда основное лекарственное средство является пролекарством

Зависимость фармакокинетики от дозы и времени

Изменение дозы лекарственного средства приводит к изменению его абсорбции, биодоступности, объема распределения, метаболизма и почечного клиренса.

Дозозависимая фармакокинетика характеризуется следующими факторами:

• Растворимость лекарственной формы в ЖКТ (для препаратов энтерального применения) – при увеличении дозы лекарственного средства с низкой липидорастворимостью (ацикловир, гризеофульвин и т.д.) наблюдается уменьшение абсорбционных способностей

• Насыщаемостью механизмов, которые участвуют в переносе ЛВ через биологические барьеры организма - при увеличении дозы лекарственного средства абсорбция которых осуществляется путем активного транспорта наблюдается уменьшение их всасывания (амоксициллин)

• Насыщаемостью печеночного метаболизма при первичном круге – при увеличении дозы лекарственного средства с высокой скоростью метаболизма происходит увеличение биодоступности (кардиоселективные -адреноблокаторы, блокаторы Са-каналов, салицилаты и т.д.)

• Концерационно-зависимая экскреция – активная канальцевая секреция возрастает прямо пропорционально до определенного предела (порог насыщения), далее клиренс лекарственного вещества уменьшается

• Концентрационно-зависимая реабсорбция - канальцевая реабсорбция также возрастает прямо пропорционально до определенного предела (порог насыщения), далее реабсорбция ЛВ уменьшается, при этом почечный клиренс ЛВ резко возрастает

Отдельно следует упомянуть о таком понятии как хронофармакокинетики, которая является основной частью хронофармакологии: фармакокинетика большинства лекарственных средств зависит от времени суток, месяца, сезона года. Это основано на физиологичных циклах организма которые приводят к аутоиндукции лекарственного средства при режиме приема пищи пациентом, ночного изменения функции почек и рН мочи, суточных изменений гемодинамики, циркадных циклов выработки эндогенных гормонов и ферментов и т.д.

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Режим дозирования какого-либо лекарственного средства зависит от его периода полувыведения (Т_1/2). Согласно этому лекарственные средства подразделяются на несколько групп:

1. Лекарственное средство с Т_1/2 до 30мин. – дозирование данной группы лекарственных средств сложное и определяется его терапевтической широтой:

   • Лекарственное средство с малой терапевтической широтой вводятся постоянно инфузионно

   • Лекарственное средство с большой терапевтической широтой вводятся с интервалами дозирования и с использованием режима поддерживающих доз

2. Лекарственное средство с Т_1/2 от 30мин.до 8ч. – дозирование данной группы лекарственных средств также определяется его терапевтической широтой:

   • Лекарственное средство с малой терапевтической широтой вводятся постоянно через 1 Т_1/2

   • Лекарственное средство с большой терапевтической широтой вводятся через 1-3 Т_1/2

3. Лекарственное средство с Т_1/2 более 24ч. – эта группа лекарственных средств назначается 1 раз в сутки

4. Лекарственные формы с контролируемым высвобождением – в эту группу входят лекарственные средства с малой широтой терапевтического действия, за счет усовершенствования лекарственной формы (ретард-формы и др.) назначение таких ЛВ позволяет увеличивать интервалы между приемами до 12ч.

Биоэквивалентность

В настоящее время на фармацевтическом рынке «очень широкий выбор» лекарственных средств. На самом деле, при детальном анализе этого рынка можно выявить тот факт, что одно и то же ЛВ выпускается под разными названиями, т.е. оригинал на прилавке соседствует с дженериками. Дженерики – это воспроизводимые аналоги и фармацевтические эквивалены оригинальных лекарственных средств. Например, Кетамин (оригинал) может быть заменен Калипсолом (дженерик).

В связи с этим, при применении лекарственных средств, следует учитывать также биоэквивалентность лекарственных средств.

Биоэквивалентность лекарственных средств – это соответствие двух лекарственных средств по фармацевтическим и терапевтическим параметрам:

Фармацевтическая эквивалентность – это равнозначность двух лекарственных средств по активной субстанции, лекарственной форме, дозировке.

Терапевтическая эквивалентность - это равнозначность двух лекарственных средств по эффективности и токсичности.

Но, в большинстве случаев, отсутствует равнозначность по терапевтической эффективности и по частоте возникновения побочных эффектов. Это связано с изменениями в технологии производства на разных предприятиях и качественности производства дженериков. Данный факт необходимо учитывать врачам при переводе пациента с одного препарата на аналогичный, но, другого производителя.

Взаимодействие лекарственных средств. Побочное действие лекарственных средств.

Взаимодействие ЛС – это развитие фармакологического эффекта, который является следствием эффектов двух или более препаратов. Взаимодействие ЛС подразделяют на синергичное и антагонистическое.

Синергизм – однонаправленное действие 2 и более ЛС, обеспечивающее более высокий фармацевтический эффект, чем действие каждого препарата в отдельности.

Например, инсулин при применении с глюкозой повышает проникновение калия в клетку; аскорбиновая кислота увеличивает всасывание железа при одновременном приеме.

При синергичном взаимодействии эффект комбинации ЛС больше, чем максимальный эффект каждого препарата в отдельности. Выделяют различные формы кооперативного взаимодействия: потенцирование или сенситизация – один препарат в неактивной форме усиливает действие другого; синергизм – эффект комбинации больше суммы эффектов каждого препарата в отдельности; суммирование – эффект комбинации равен сумме эффектов ингредиентов смеси; (фуросемид и урегит при сердечной недостаточности), аддитивное действие – эффект комбинации больше, чем максимальный эффект одного из препаратов но меньше, чем сумма эффектов препаратов (фуросемид и тиазиды; нитроглицерин и бета-блокаторы при ИБС; тиофиллины и бета-адреномиметики при БА)

Антагонизм- взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению фармакологических эффектов одного или нескольких ЛС.

Об антагонизме, или антагонистическом взаимодействии, говорят, когда эффект комбинации меньше, чем сумма эффектов каждого препарата в отдельности. Из антагонистического взаимодействия выделяют десенситизацию – специальный вид антагонизма, при котором одно из соединений в неактивной форме снижает эффект другого. Антагонизм иногда находит клиническое применение. Например, бета-блокаторы подавляют тахикардию, вызванную вазодилататорами; спиронолактон подавляет калийуретическое действие тиазидных диуретиков.

Побочное действие

Побочные реакции возникают при приеме любых ЛП. Частота их при амбулаторном лечении достигает 10-20%; 0,5-5% больных нуждаются в госпитализации для лечения осложнений, вызванных ЛС. Актуальность проблемы лекарственных реакций резко возросла за последние годы, когда появились препараты, действие которых проявится спустя месяцы и даже годы, что делает подчас весьма трудным выяснение их истинной причины. Поэтому большое внимание уделяется экспериментальному изучению новых препаратов и результатам эпидемиологических исследований.

Тератогенное действие присуще противоопухолевым средствам, ГКС, андрогенам, фенотиазинам, алкоголю и т.д., канцерогенное-циклофосфамиду, возможно некоторым гормональным препаратам.

Типы побочных реакций и осложнений лекарственной терапии

1. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами ЛС

2. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой ЛВ

3. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидомикоз)

4. Аллергические (иммунобиологические) реакции немедленного и замедленного типов

5. Идиосинкразия-реакции, связанные с различными дефектами ферментов

6. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми ЛП