1.3. Общий патогенез

1-понятие «патогенез». Основная структура патогенеза болезни. Порочн круги в патогенезе. Принципы патогенет терапии болезней.

Патогенез - механизм развития патологических процессов и болезней. Это не хаотический процесс, так как тесно связан с при­чиной, вызвавшей патологию, и с анатомическими, биохими­ческими, физиологическими особенностями организма. Патогенез болезни представляет собой сложную разветв­ленную структуру причинно-следственньIx связей, где следствия сами становятся причинами других следствий. При рассмотрении патогенеза болезни необходимо выде­лить ряд явлений.1. Пути распространения повреждающих факторов в организме. 2. Механизмы повреждения и нарушения функций организма. 3. Основные звенья (А), обычно одни из первых, воздействием на которые можно прекратить развитие болезни (патогенетическая терапия). 4. Порочные крути (Б), то есть такие явления, когда последующие звенья усиливают предыдущие, создавая неблагоприятную тенденцию_в развитии болезни. Их следует разрушать. 5. Приспособительные (саногенетические) процессы (В), которые, если они недостаточны, Следу­ет усиливать, если избыточны - ограничивать.

2-пути распространения повреждающих факторов и основные мех-мы повреждения и нарушения функций орг-ма при возникновении и развитии болезней.

Основн пути распростр-1. По продолжению ткани (например, из верхних дыхатель­ных путей вниз по слизистой трахео-бронхиальной системы). 2. При соприкосновении (например, с висцерального на парие­тальный листок плевры или брюшины). 3. Интраканаликулярный (например, бацилл Коха по бронхам, кишечнику, мочевыводящим путям ). 4. С током крови или лимфы (микробы, токсины, эмболы, опухолевые клетки). 5. По нервным стволам (вирус бешенства, полиомиелита, столбнячный токсин, многие немик­робные яды, которые могут повреждать нервные волокна). Основ мех-мы Непосредственное повреждение клеток, тканей в месте действия патогенного фактора им самим, например, при меха­нической, термической, химической травме. При этом могут изолированно повреждаться мембраны, ферменты, органел-лы, генетический аппарат либо целые клетки, тканевые струк­туры (см. раздел Повреждение клетки). Опосредованное повреждение. А/Нейрогенные механизмы.1-Безусловные патологические рефлексы, вызывающее на­рушение регулируемых функций (например, удар в область эпигастрия — остановка сердца).2-Безусловные патологические рефлексы, вызывающие тро­фические расстройства (нейрогенные или нервные дистрофии) при избыточном раздражении рецепторов или нервных цент­ров, особенно гипоталамической области.3-Расстройства на периферии (двигательные, секреторные) при поражении (выключении) соответствующих нервных центров регуляции. 4-Денервация ткани (перерезка, разрушение афферентных, эфферентных или смешанных нервов), вызывающая нейроген­ные дистрофии. В механизмах развития рефлекторных нервнодистрофичес-ких процессов (нейрогенных тканевых нециркуляторных рас­стройств) важную роль играет усиленный выброс норадреналина в синаптическую щель симпатических терминалей с последующим истощением его резервов. При перерезке афферентных нервов, когда патологический процесс течет наиболее тяжело, имеют место: во-первых, не­адекватные эфферентные влияния в результате патологической афферентной импульсации с центральной культи перерезанного нерва; во-вторых, беззащитность органа, лишенного чувстви­тельности, против травм, инфекций и т.д.; в-третьих, отсутствие полноценной информации о сдвигах метаболизма, что ограничи­вает возможность его коррекции; в-четвертых, патологические антидромные влияния, передающиеся иннервируемым тканям, как видно, посредством синтеза простагландинов группы Е. При деэфферентации прекращается импульсная активность нерва, передающаяся через медиаторы, что неблагоприятно сказывается на обмене веществ и вызывает атрофию от без­действия. Прекращается и неимпульсная активность, которая заключается в том, что в иннервируемую ткань постоянно по­ступает жидкость (аксоплазматический ток) с необходимыми для нормального метаболизма веществами. Среди них глав­ную роль играют нейротрофические факторы, разные у раз­ных типов нейронов. Это пептиды или белки с молекулярной массой от 5 до 300 тыс. Д. Они влияют на метаболизм, деле­ние, дифференцировку клеток и регенерацию тканей. Кроме того, денервированный орган неадекватно (обычно усиленно) реагирует на гуморальные раздражители. В клетках денервированной ткани изменяется функция гене­тического аппарата, что приводит к дисферментозу и даже к появлению аутоантигенов с последующим отторжением. 5-Условные патологические рефлексы, например, условно-рефлекторно могут возникать рвота, приступы стенокардии, бронхиальной астмы. 6-Опосредование через психо-эмоциональную сферу (пси-хо-травмы, ятрогении и др.). Б/Гуморальные механизмы: посредством увеличения или снижения выработки биологически активных веществ. Имеется в виду гипо- или гипернейросекреция, гипо- или гиперсекреция эндокринных желез, гипо- или гиперпродукция тканевых биоло­гически активных веществ. В/ Аллергические механизмы. Г/Сочетание механизмов, например, непосредственного по­вреждения, рефлекторных и гуморальных расстройств.

3- общие принципы и мех-мы адаптации организма к повреждению.

4-срочная и долговременная адаптация. Относительность их целесообразности

5-приспособительные явления в патогенезе, их виды и оценка целесообразности.

Благодаря приспособительным (адаптационным) реакциям и процессам, организм избегает повреждений при встрече с патогенными факторами среды и способен ликвидировать небольшие нарушения, не заболевая. При недостаточной адаптации организму может 6ь1Тьнанесено существенное повреждение и начнется болезнь. Патогенез всякой болезни включает в себя, наряду с повреждением, приспособительные явления, помогающие выживать и выздоравливать. Эти явления объединяются термином саногенез. Развитие болезни определяется борьбой указанных противоположностей. По словам И.П.Павлова, дело науки и талантливости врача выяснить, что в болезни есть повреждение, полом, а что физиологическая мера против болезни. Часто это очень трудная задача, тем более, что одно и то же явление в одних случаях является целесообразным, а в других - патогенным и его следует подавлять. Примером может служить рвота, которая удаляет попавшие в желудок вредные агенты и рвота при менингите или токсикозе беременных, с которой надо бороться; тромбоз сосудов в месте повреждения, ведущий к прекращению кровотечения, и в месте атеросклеротических поражений сердечных, мозговых сосудов, представляющий опасность для жизни. Приспособительные явления в патогенезе болезней условно подразделяются на: адаптацию в узком смысле слова - приспособление рецепторов, анализаторов к изменениям силы и длительности раздражения, например, повышенному артериальному давлению, содержанию С0₂ в крови; защитные, например, кашлевой, чихательный, рвотный рефлексы, лихорадка, щажение пораженного органа, выработка иммунитета, увеличение свертываемости крови и тромбоз при кровотечениях;компенсаторные- направленные на возмещение недостаточных, нарушенных функций, например, викарное усиление функции, эридтроцитоз при кислородном голодании (гипоксии); очистительные-выделительн функций почек, фагоцитоз гибнущих и погибших клеточных и других тканевых элементов, осуществляемый макрофагами; восстановительные-например, регенерация крови после кровопотери, эпителизация раны. Параллельное и последовательное включение всех этих механизмов саногенеза и обеспечивает в большинстве случаев выздоровление. Адаптационные явления могут быть срочными и долговременными. Срочные включаются сразу при действии раздражителя, так как для них в организме имеются готовые механизмы (кашель, рвота, лихорадка, воспаление и др.). Долговременные развиваются постепенно при длительном или многократном действии раздражителей. Для них готовых механиз­мов нет, но есть генетически обусловленные предпосылки, ко­торые могут реализоваться. В случае активации генетического аппарата клеток усиливается синтез нуклеиновых кислот и бел­ков, что приводит к определенным структурным сдвигам в виде компенсаторной гиперплазии, гипертрофии, и организм стано­вится адаптированным. Это, например, гипертрофия миокарда при пороке сердца; гиперплазия эритробластической ткани при длительной гипоксии, лейкобластической ткани при действии раздражителей, вызывающих лейкоцитоз, лимфоидной ткани при действии антигенов; образование мозоли при механичес­ком раздражении кожи. Однако при перенапряжении этих ме­ханизмов наступает их истощение, приводящее к декомпен­сации.

6-стресс как общий адаптационный синдром и его роль в патологии.

Одним из очень сложных защитных процессов является стресс (напряжение) или общий адаптационный синдром. Стресс - это общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма, возникающая в ответ на угрозу гомеостазу или его нарушение. Таким образом, стресс может включаться как в здоровом, так и в поврежденном, больном орга­низме. Защитные реакции и процессы, специфичные по отно­шению к действующему на организм фактору, не входят в по­нятие стресс. Стресс может быть вызван различными фактора­ми (стрессорами). Это различные сильные психогенные воздействия, субъективно воспринимаемые как неприятность, вы­зов, угроза_, то есть вызывающие психоэмоциональное напря­жение. Это факторы, вызывающие механическую, химическую, температурную травмы; интенсивные физические нагрузки, иммобилизация, многие инфекционные возбудители и др. В "запуске" стресса, то есть, однотипных защитных про­цессов, повышающих резистентность организма неспецифичес­ки, перекрестно, основную роль играет усиление функций симпатической нервной системы с последующим увеличением секреции гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Стресс формируется стадийно.1- Стадия мобилизации (тревоги по Селье), которая длится часы, сутки. В это время устойчивость организма сначала сни­жается (фаза шока), затем восстанавливается (фаза противо­тока).2- стадия резистентности, которая может длиться сутками. В это время устойчивость организма к различным патогенным факторая повышена. 3-Стадия истощения, которая развивается при интенсивном и длительном действии стрессора.Наиболее опасны для жизни начало первой стадии и третья. В начале стресса стимулируется синтез и секреция пре­имущественно катаболических гормонов. Усиленно секретируются гипофизом: кортикотропин, тиреотропин (не всегда), вазопрессин; надпочечниками: катехоламины, глюкокортикоид, кортизол, минералокортикоид альдостерон (не всегда) ;поджелудочной железой - глюкагон. Как правило снижается секреция инсулина, половых гормонов, снижается эффект их действия на ткани. При ослаблении или прекращении стрессорного действия все более преобладает секреция тормозных медиа­торов ЦНС: g-аминомасляной и g-оксимасляной кислот, опиоидных пептидов, а также анаболических гормонов: соматотропина, инсулина, андрогенов. Они способствуют "выходу" из стресса. Для стресса характерны некоторые явления, начинающиеся в первую стадию:1-усиление функций и гмпертрофия надпочечников. 2- Усиление катаболизма, то есть мобилизация жира, угле­водов с включением глюконеогенеза, что приводит к гиперлипидемии, гипергликемии и потере азота со снижением массы тела. 3. Инволюция тимико-лимфатического аппарата, лимфопения в результате распада. И миграции лимфоцитов в костный мозг, эозинопения вследствие ухода клеток в ткани, а также нейтрофиллез. Воспалительные процессы угнетаются, сверты­ваемость крови увеличивается. 4- Кровоизлияния в слизистую желудка и 12-перстной киш­ки, эрозии, а иногда и язвы на слизистой желудка. Они объяс­няются спазмом артериол стенки этих органов со стазом, по­вышением проницаемости сосудов, некрозом и последующим перевариванием ткани в связи с восстановлением желудочной секреции. Повышение резистентности организма при стрессе обус­ловлено рядом факторов. Глюкокортикоидные гормоны стаби­лизируют проницаемость мембран капилляров и лизосом. Миг­рация лимфоидных клеток в костный мозг способствует его гиперплазии с усилением либо эритропоэза, либо продукции микро- и макрофагов. При этом полагают, что эозинофилы, выходящие в окружающую соединительную ткань, стимулиру­ют функцию макрофагов. Стероидные и тиреоидные гормоны активируют окислительно-восстановительные процессы в орга­низме и микросомные ферменты печени, разрушающие мно­гие эндо- и экзогенные токсины. Распад наименее важных для организма белков, тканевых элементов высвобождает строи­тельный и энергетический материал для синтеза более необхо­димых организму веществ: ферментов, гормонов, нуклеиновых кислот для восстановления поврежденных структур, обеспе­чения функции и гипертрофии усиленно работающих органов. Благодаря анаболическому эффекту повторные несильные стрессы увеличивают мощность включающихся в данную реакцию систем и человек оказывается в состоянии выдерживать и более сильные стрессы, а его резистентность к гипоксическим, травми­рующим, токсическим, радиационным влияниям увеличивается. Таким образом, стресс - эволюционно защитный биоло­гический процесс, он помогает выжить в_чрезвычайной ситуации. Однако при стрессах чрезмерной силы и продолжительности, особенно у пожилых людей, их адаптивная роль трансформи­руется в повреждающую. Так, гиперсекреция катехоламинов и кортикостероидов повреждает миокард, способствует гипертензии и нарушению функции почек; гиперкоагуляция крови может привести к инфарктам и инсультам, гипергликемии пред­располагают к сахарному диабету, гиперлипидемии - к атерос­клерозу, инволюция тимико-лимфатического аппарата - к им­мунодефициту. О поражениях желудочно-кишечного тракта речь уже шла. Поэтому в интересах здоровья нередко прихо­дится подавлять подобную чрезмерную защиту.