1.1. Учение о болезни

1-методологич принципы, леж в основе научного понимания сущности болезни. Эти принципы, обобщающие данные наук, являются концен­тратом накопленных знаний. Владение ими дает правильный ди-алектико-материалистический подход к пониманию закономер­ностей общей патологии и верную ориентировку в бесчислен­ных частностях патологии человека. 1. Принцип целостности.=Организм - целостная система, в которой части подчинены интересам целого. Организм функционирует и отвечает на повреждения как целое, благодаря единой регулирующей не­рвной системе, эндокринной, иммунной системам, а также единым системам дыхания, кровообращения, выделения и др. В болезнь всегда вовлекается весь организм, все его системы в большей или меньшей степени, так или иначе (повреждают или приспосабливаются). Лишь условно, имея в виду преиму­щественное поражение, можно говорить и о болезнях органов и систем. Лишь условно можно говорить о "местных" патоло­гических процессах. Местный процесс влияет на весь организм по нервным и гуморальным путям, а весь организм влияет на течение местного процесса по путям нервной трофики, с по­мощью лейкоцитов, антител, биологически активных веществ и др. Не бывает в организме и абсолютно общих процессов, т.к. какие-то органы, системы оказываются вовлеченными в про­цесс больше, чем другие. На практике лечение местных прояв­лений болезни часто бывает наиболее эффективным при воз­действии на механизм развития самой болезни (например, фу­рункулеза при диабете). С другой стороны, при многих болез­нях хорошо помогают, казалось бы, местные воздействия (иг­лотерапия). 2.Принцип единства структуры и функции, единства функционально-структурных изменений - конкретизация закона единства материи и движения.В соответствии с ним, если нарушена структура, страдает и ее функция, если нарушена функция, значит изменена и струк­тура. Следовательно, лишь условно можно говорить о функци­ональных болезнях, расстройствах, нарушениях. В этих случаях изменения структур есть, но они обратимы. 3.Принцип причинности. В патологии все причинно обусловлено, от начала до конца: и возникновение патологического процесса, болезни, и все зве­нья сложного механизма заболевания и выздоровления. 4.Принцип динамизма. Организм - динамичная, но устойчивая саморегулирующая­ся система. И болезнь, другие патологические явления дина­мичны, им присущи движение, саморазвитие, в основе которых лежит единство и борьба противоположных начал: повреждения и приспособления. Лечение - это всегда вмешательство в эту борь­бу: уменьшение повреждения и оптимизация приспособления. 5.Принцип единства организма и среды. Человек - часть природы, он немыслим вне окружающей его среды: воздуха, земли, воды, флоры, фауны, человечес­кого общества. Человек не только дитя своих родителей, но и того общества, той социальной среды, в которой формирует­ся. И не только сам человек несет на себе печать социальной организации того общества, членом которого он является, но и его болезни также зависят от него, иногда настолько, что на­зываются социальными (например, венерические болезни, ал­коголизм, туберкулез). Из окружающей среды на человека действую факторы (биологические, физические, химические, социальные), которые могут вызвать болезни. Нужно учитывать, что патогенное действие на человека факторов, относя­щихся к первым трем группам, тоже обычно социально опос­редовано (эпидемии; производственные, транспортные, воен­ные травмы; отравления ядами, созданными человеком). Из окружающей среды к больному приходит и помощь, тоже со­циально опосредованная: врачи, лекарства и т.д.Влияние среды на человека следует оценивать диалектично, всесторонне. Любые сдвиги во внешней среде сказываются на заболеваемости и течении болезней. Так, хроническое недо­едание является неблагоприятным фактором для возникнове­ния и развития подавляющего большинства инфекционных за­болеваний, в то время как периодическое голодание может увеличивать продолжительность жизни. Вместе с тем, в усло­виях достатка продовольствия многие люди приобретают избы­точный вес, а это предрасполагает к атеросклерозу и ишеми-ческой болезни сердца, к сахарному диабету и опухолям. 6. Принцип эволюционного развития живой природы. Человек и его болезни сформировались в процессе эволюции. Необходимо считаться с тем, что в болезнях человека уча­ствуют биологические приспособительные механизмы, выра­ботанные у далеких предков. Они не всегда соответствуют со­временным условиям существования, тем более, что социальная эволюция идет очень быстро. Например, наши преимущественно растительноядные предки получали с пищей много калия и мало натрия. У них выработались мощные механизмы задержки на­трия и выведения калия. Современный человек добывает и упот­ребляет много хлорида натрия, но мало солей калия. В резуль­тате относительно слабые механизмы освобождения от избыт­ка натрия могут истощиться, что приведет к артериальной гипертензии. То же можно сказать о потреблении сахара, жира, о стрессах с гипокинезией.

2-понятия «здоровья» и «болезнь». Принципы классификации болезней.

Здоровье - это жизнь при условии физического и психическо­го благополучия, что дает возможность человеку полноценно учиться, участвовать в различных видах общественной и трудовой деятельности. Степень устойчивости здоровья к неблагоприятным влияниям может колебаться от очень высокой до низкой. Ее можно повы­сить с помощью закаливания, тренировок и др. Болезнь - это жизнь поврежденного организма, характеризу­ющаяся стадийностью течения, а также изменением биологичес­кой и снижением социальной адаптации. Между здоровьем и болезнью есть качественные различия, что определяет качественно иной подход к больному человеку, по сравнению со здоровым: его лечат, при этом вводят токсич­ные препараты, делают операции и т.д. Имеющееся в определении болезни указание на изменение биологической адаптации следует понимать так, что, с одной стороны, повреждение организма снижает его возможность приспосабливаться к факторам среды: температурному, пи­щевому и др, а с другой - в ответ на повреждение организм мобилизует приспособительные (саногенетические) механизмы: защитные, компенсаторные, очистительные, восстановительные. Если биологическая адаптация больного к одним факторам сни­жается, а к другим увеличивается, то в социальном плане она изменяется в одну сторону: уменьшается. Это проявляется в ог­раничении игровой, учебной, трудовой активности и может дос­тигать такой степени, что за больным требуется особый уход. По причинному принципу различают болезни: 1-инфекционные; 2-паразитарные; 3- профессиональные; 4- травматические; 5- наследственные и т.д. По длительности и особенностям течения:1-острые; 2- подострые;3-хронические. По механизмам развития:1-опухолевые;2- обменные; 3- аллергические. По системам, которые преимущественно поражаются: болезни сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, глазные и т.д. По методам лечения:1-терапевтические; 2-хирургические. По возрастному принципу: 1-детские болезни (педиатрия); 2-новорожденных (микропедиатрия). 3-болезни старческого возраста (гериатрия); По полу (женские или мужские). По географичискому принципу: 1-тропические; 2- эндемические, т.е. свойственные определённому региону.

Существует и официальная международная классификация предложенная ВОЗ.

3- понятия «болезнь», «патол реакции», «патол процесса», «патол состояние».

Болезнь-это жизнь повреждённого организма, характеризующаяся стадийностью течения, а также изменением биологической и снижением социальной адаптации человека. Имеющееся в определении болезни указание на стадийность её протекания необходимо для отличия от понятия «патологическое состояние», при котором также наблюдается изменение биологической и снижение социальной адаптации, но отсутствует стадийность течения. Важным критерием болезни является изменение биологической адаптации. Это следует понимать так, что с одной стороны повреждение организма снижает его способность приспосабливаться к условиям окружающей среды, например к изменениям температуры, газового состава воздуха, количества питьевой воды и т.д., а с другой в ответ на повреждение больной организм мобилизует приспособительные механизмы: защитные-например антимикробный, антитоксический иммунитет; компенсаторные например утолщение, гипертрофия сердечной мышцы при пороках; восстановительные, репаративные процессы-например восстановление количества эритроцитов после кровопотери; очистительные функции, т.е. уничтожение повреждённых погибших клеток клетками-фагоцитами. При недостаточности этих процессов болезнь принимает хронические течения или может закончиться смертью, т.е. повреждение становится несовместимым с жизнью. Таким образом, биологическая адаптация при болезни меняется неоднозначно к одним факторам среды уменьшается, а к другим увеличивается. Другим важным критерием болезни особенно для практического здравоохранения является снижение социальной адаптации. Это снижение приспособительных возможностей больного человека как члена общества и может проявлятся в ограничении трудоспособности, возможности к обучению, игровой активности ребёнка. От понятия «болезнь» необходимо отличать такие, казалось бы сходные понятия как «патологическая реакция», «патологический процесс» и «патологическое состояние». Патологическая реакция – необычная, чаще всего несоответствующая раздражителю реакция клетки, ткани, системы организма. Она может быть слишком сильной, слабой или извращённой. Это может быть, например, необычно усиленный, ослабленный или извращённый безусловный или условный рефлекс, неадекватная поведенческая реакция. Её возникновение может быть обусловлено истощением реагирующей структуры, действием токсических веществ (возбуждающих или угнетающих), психотропных препаратов или наличием какого-либо патологического процесса. Патологический процесс- комплекс морфологических и функциональных болезненных изменений, протекающих в каком-либо участке организма. Например: очаг воспаления, отёк, дистрофия, опухоль. Патологический процесс может быть и у здорового человека, если он не влияет существенно на его взаимоотношения со средой, т.е. не снижает социальную адаптацию организма и такого человека не считают больным. Ещё раз хочу подчеркнуть, что снижение социальной адаптации-важный критерий для решения вопроса болен человек или здоров. Например небольшая травма подушечки пальца у пианиста или скрипача делает его нетрудоспособным и ему выдают больничный лист, а студент вряд ли получит освобождение от занятий. Патологическое состояние – стойкий дефект в структуре организма, ограничивающий его адаптационные возможности, проявляющийся изменением биологической адаптации и снижением социальной. Это например различные формы врождённых уродств или различные приобретённые дефекты – отсутствие руки, ноги, глаза. Т.е. патологическое состояние это следствие порочности развития или перенесённой ранее болезни. Такого человека называют инвалидом.

4-понятие «предболезнь», «болезнь», «премобидное состояние».

Предболезнь - это жизнь организма, имеющего дефект, который либо заметно не снижает биологическую и социальную адаптацию, благодаря мобилизации приспособительных меха­низмов, либо снижение адаптации проявляется лишь при взаи­модействии с определенными факторами внешней среды, ко­торых можно избежать. Таким образом, предболезнь характеризуется предшеству­ющими и в то же время способствующими заболеванию нару­шениями в организме. При этом клинических признаков данной болезни еще нет. В это понятие включаются скрытые (компен­сируемые) формы наследственных предрасположений к бо­лезням. Например, такие формы предрасположения к диабе­ту, как повышенная активность инсулиназы, разрушающей ин­сулин, или уменьшение содержания транскортина, белка, свя­зывающего кортизол в крови. При повышенном (для данного человека) содержании в рационе углеводов, жиров, на этой почве может развиться определенная форма сахарного диабе­та (болезнь). Другими примерами предболезни могут служить недостаточный синтез антител, по отношению к инфекционным болез­ням; способность сенсибилизироваться пыльцой некоторых ра­стений, некоторыми лекарствами, определенными пищевыми веществами - по отношению к соответствующим аллергичес­ким болезням.Предболезнью может быть приобретенное предрасположе­ние к болезни. Например, компенсируемое повреждение струк­туры органа. На этой почве может возникнут 6олезнь, в основе которой будут лежать истощение компенсирующих систем (например, сахарный диабет после панкреатита). Предболезнь качественно отличается от нормы наличием в организме дефекта, который либо компенсирован, либо про­являет себя только в очень ограниченнных условиях. От патоло­гии в форме болезни, патологического состояния она отличает­ся тем, что биологическая и социальная адаптация заметно не снижены, или снижение дает о себе знать лишь по отношению к некоторым или к какому-либо одному фактору среды, кото­рых можно избежать. Знать предболезни необходимо для успешной профилакти­ки болезней. Преморбидное состояние - состояние организма перед данной болезнью, таковым может быть здоровье, любая дру­гая болезнь, предболезнь, патологическое состояние, патоло­гический процесс.

5-понятие о ремиссиях, экзацербациях, рецидивах, осложнениях, сопутст и основн заболеваниях.

Для некоторых болезней чаще хронических, характерно течение с колебаниями интенсивности болезненных проявлений. Их(интенсив-ти болезн проявлений) временное ослабление называют ремиссией. Она может быть полной и неполной, естественной и зависящей от лечения. Усиление патологических проявлений после неполной ремиссии называют обострением, или экзацербацией. Так обычно текут язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, туберкулёз и т.д. Рецидив – это возврат нового цикла той же самой болезни после полной ремиссии. Так текут например: остеомиелит, брюшной тиф, малярия. Рецидив следует отличать от повторного заболевания такой же болезнью, например, дизентерией.

В ходе развития болезни может возникнуть осложнение. Осложнение – это новая болезнь, возникающая на фоне уже имеющейся связанная с её причиной или механизмом развития. Нередко осложнения более опасны, чем первая болезнь, например: аппендицит и гнойный перитонит. Если больной заболевает новой болезнью на фоне уже имеющейся и этиологически, т.е. причинно с ней несвязанной такое новое заболевание называют сопутствующим: например больной с гипертонической болезнью заболевает гриппом. Основной болезнью среди нескольких считают ту, которая представляет наибольшую опасность для жизни человека. Если сопутствующее заболевание возникает во время тече­ния основной болезни, его называют интеркурентным (напри­мер, дизентерия у больного со злокачественной опухолью).

6-болезнь как нозологическ единица. Значение понятий о генокопиях и фенокопиях для практ медицины.

Нозологическая единица – отдельная болезнь_/ имеющая свою причину возникновения, свой механизм развития, харак­терные морфологические, функциональные, клинические проявления (например, скарлатина, корь, инфантильная амавротическая идиотия, закрытый перелом костей голени и др.). Многие клинические понятия, в настоящее время считающи­еся "нозологической единицей", на самом деле гетерогенны, то есть включают несколько самостоятельных заболеваний, имеющих сходные клинические проявления, но различные при­чины и механизмы развития. Например, гипертоническая болезнь, сахарн диабет, язвенная болезнь, ишемическая бо­лезнь сердца и др. Этот вопрос для клиники чрезвычайно акту­ален поскольку только тщательная дифференциация на нозо­логическом уровне способна обеспечить высокую эффектив­ность предупреждения и лечения таких распространенных хро­нических заболеваний. Сходные по клиническим проявлениям болезни, являющиеся разными нозологическими единицами, называют фено- и генокопиями. Фенокопия- ненаследственная форма патологии (в том числе болезнь), клинически похожая на какую-либо наследственную. Генокопия - наследственная форма патологии (в том числе болезнь), клинически похожая на какую-либо другую, как на­следственную, так и ненаследственную. Например, наследственные формы сахарного диабета - генокопии по отношению друг к другу и к приобретенным. Последние по отношению к ним - фенокопии.

7-стадии развития и исходы болезней.

1. Различают 4 стадии течения болезни. Стадия скрытая или латентная. В инфекционной патологии ее часто называют "инкубационный период". Эта стадия продолжа­ется с момента воздействия на организм болезнетворного фак­тора, вызвавшего повреждение и болезнь, до появления первых явных признаков нездоровья. Несмотря на отсутствие симптомов болезни, в организме в это время протекают сложные процессы повреждения и противодействия ему, приспособления. Продол­жительность этой стадии при разных болезнях различна: напри­мер, при механических травмах она отсутствует, при острых от­равлениях длится секунды или минуты, при гриппе - 1-3 дня; при бешенстве, обычно, 1-2 месяца; при проказе - много лет; при наследственных болезнях - от образования зиготы до проявления болезни, иногда в зрелом возрасте. Стадия предвестников (продромальная) - от возникновения пер­вых явных признаков нарушения здоровья до появления симпто­мов, характерных для данной болезни. Эта стадия хорошо выра­жена при инфекционных заболеваниях, некоторых отравлениях, при других - необязательна. Может продолжаться от секунд и минут до нескольких часов, суток. Стадия клинически выраженной болезни - характеризуется по­явлением типичных для данной болезни признаков (симптомов), отражающих определенные явления - повреждения и приспособ­ления. В зависимости от того, какая это болезнь и как она течет, эта стадия может продолжаться от секунд (при быстрой смерти) до десятилетий. Нередко болезнь течет волнообразно. В этом случае ослабле­ние интенсивности болезненных проявлений называется ремиссией. Она может быть полной и неполной. Усиление патолог проявлений после неполной ремиссии в течении болезни называют обострением (экзацербацией), возврат нового цикла той же самой болезни после полной ремиссии - рецидивом. Завершающая стадия - стадия формирования исходов болез­ни. Это либо процесс выздоровления, либо процесс умирания. Исходом стадии выздоровления (реконвалесценции) может быть либо восстановление здоровья, либо патологическое состояние. После завершения некоторых, чаще инфекционных, болезней здо­ровье восстанавливается не сразу: некоторое время могут иметь место остаточные явления, например, слабость, исхудание. Исход:1-Полное выздоровление - после большинства травм. 2-Неполное выздоровление - есть остаточные явления (после скарлатины длительные изменения в почках). 3-Переход в патологическое состояние (после перенесенного эндокардита - порок сердца). 4-Смерть - при недостаточности компенсаторно - восстановительных механизмов.

8-процесс умирания и реанимация организма.

Умирание - угасание жизненных функций, без интенсивной те­рапии заканчивающееся биологической смертью. Протекает оно обычно в 2-3 стадии, называемые терминальными, 1-Преагония: сознание спутано или отсутствует, артериальное давление очень низкое, пульс слабый, частый, дыхание поверхно­стное, частое, иногда с перерывами. 2-Агония: часто начинается с временной остановки дыхания (тер­минальной паузы). Сознание и реакции на внешние раздражители отсутствуют, появляясь иногда на короткий срок вместе с последним циклом дыхательных движений. Артериальное давление очень низ­кое, пульс обычно редкий, если определяется, то на сонных артери­ях. Продолжительность агонии - до нескольких минут. Обе стадии могут быть обратимыми или необратимыми. 4-Клиническая (относительная) смерть: дыхание и сердцебиение отсутствуют, но их возможно восстановить или заменить искусственными аппаратами, непоправимых изменений жизненно важных функций, в том числе функций головного мозга, связанных с сознанием, еще не произошло. Продолжительность клинической смерти обычно определяется длительностью переживания коры больших полушарий и мозжечка, некоторых подкорковых образований - наименее устойчивых к кислородному голоданию структур мозга. При быстром протекании умирания в условиях комнатной температуры клиническая смерть может продолжаться до 20-25 минут. Теоретически это время считают возможным продлить до часа. Однако в клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность времени клинической смерти, после которого возможно оживление, обычно не превышает 5-6 минут. Это объясняется невозможностью немедленного подключения таких методов реанимации, как адекватное искусственное кровообращение и дыхание, а также обменное переливание крови. При пониженной температуре тела ее длительность резко возрастает, при повышенной - сокращается. При продолжительном умирании длительность клинической смерти может оказаться равной нулю, так как измене­ния, несовместимые со стойким восстановлением жизненных функ­ций, развиваются в организме еще до остановки сердца и дыхания.

Мероприятия по восстановлению угасающих или угасших жиз­ненных функций называют реанимацией (оживлением). В числе современных эффективных ее методов - массаж, дефибрилля­ция и электростимуляция сердца, искусственное дыхание, кро­вообращение, вливание крови, кровезаменителей, корригирую­щих нарушенные реологические свойства крови и метаболизм, обменное переливание крови, плазмаферез и гемосорбция, гипо­термия и др. После реанимации обычно наступает постреанимаци­онная болезнь, для которой характерны расстройства общей гемо­динамики и микроциркуляции, кислородное голодание, глубокие на­рушения метаболизма, психоневрологические расстройства. Исходом умирания является (если врач не может добиться об­ратного развития процесса) биологическая смерть организма. Она может быть неполной, пока в трупе еще содержатся живые ткани, и полной (абсолютной), когда жизнеспособных тканей уже нет и обычно повсеместно идет процесс аутолитического и мик­робного разложения.