Московский государственный медико-стоматологическмй университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав.кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель: д.м.н, доцент Гаджикулиева М.М.

Академеческая история болезни

Макарова Наталья Васильевна

Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит.

Клинический диагноз: B17.1 Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, среднетяжелая степень течения, не осложненный.

Куратор: студент 5 курса 23 группы лечебного факультета, дневного отделения Чуприков Вячеслав Вячеславович.

Дата курации: 3.06.15г 12ч 30мин

ИКБ №2, Москва 2015г

Паспортные данные больного

Ф.И.О: Макарова Наталья Васильевна, 53 года

Место жительства: г.Москва

Место работы: не работает, в связи с уходом за ребенком

Жалобы на день курации:

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления:

Жалобы на желтушность склер и кожи.

Анамнез болезни

Считает себя больной с 18.05.2015, когда ощутила общую слабость, подъем температуры до 38,5, периодическую тошноту, отсутствие аппетита. Далее, 23.05.2015 отметила потемнение мочи и осветление кала. Окружающие стали замечать желтушность склер и кожи, но пациентка не предавала этому значения. Ухудшение состояния не отмечала. Вызвала ССМП, когда сама обратила внимание на желтушность склер и кожи. Была госпитализирована в ГКБ №70, где была обследована (В биохимическом анализе крови, АЛТ более 1000 ед/л, АСТ более 1000 ед/л.), после чего переведена в ГКБ №2. На догоспитальном этапе терапия не проводилась.

Эпидемиологический анамнез

Пациентка выезды за границу, в том числе в эпидемические очаги отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Анамнез жизни

Не работает, профессиональные вредности отрицает. Проживает в квартире с двумя детьми. Пережила смерть мужа в декабре 2014 года, настроение длительно отмечает как «стрессовое, депрессивное», к психологу и психиатру не обращалась, препараты по этому поводу самостоятельно не принимала. Болеет хроническим гастритом с 2006 года, последнее обострение более 10 лет назад. В детстве перенесла: ветряную оспу. Корь, краснуху, скарлатину, ВИЧ-инфекцию, малярию, гепатиты А, B, C, D, E отрицает. Аллергические заболевания, пищевую и лекарственную непереносимость отрицает. Вредные привычки: алкоголь, курение, употребление наркотических средств, в том числе инъекционных - отрицает. Случайные половые связи - отрицает.

Настоящее состояние

Состояние удовлетворительное, положение активное, склеры желтушны, кожные покровы желтушны, слизистая ротоглотки физиологической окраски, миндалины не увеличены, язык чистый, не обложен, влажный, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей.

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет, болезненных ощущений в грудной клетке нет, кашель и мокрота отсутствуют. Перкуторный звук ясный легочный, аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин, хрипов нет, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается, пульс ритмичный - 73, полный, мягкий, экстрасистолий нет, АД 120/80.

Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, не участвует акте дыхания, безболезненный во всех областях, асцита нет, симптомы раздражения брюшины не определяются, печень увеличена, по Курлову 10-9-7, пальпируется ровный край, селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется.

Мочеиспускание не нарушено, симптом Пастернацкого отрицательный, симптом поколачивания отрицательный.

Сознание ясное, менингеальных, мозговых и очаговых симптомов нет.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Учитывая клиническую картину(желтушность склер, температура до 38, снижение аппетита, тошнота, недомогание) и жалобы пациентки можно вынести предварительный диагноз - острый вирусный гепатит неизвестной этиологии.

План обследования и лечения (с момента поступления)

Обязательные лабораторные исследования

- Клинический анализ крови.

- Клинический анализ мочи и желчные пигменты (билирубин)

- Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс

- Иммунологическое исследнование: Анти- HCV, HBsAG, Анти-HBcIgM, анти- ВИЧ

- Инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, Rg ОГК, ЭКГ).

- Консультация хирурга (в п/о)

Лечение при поступлении:

1.Режим полупостельный, стол №5

2. Карсил, Рибоксин - по 1т х 3 раза в день.

3.S. Glucosolani 5% - 500,0 + vit C 5% - 20 + No-spa - 20 - в/в

4. sol. Glucosi - 400,0 ml - в/в

Лабораторные данные

Общий анализ крови от 27.05.2015:

WBC 5.0 10^3/mm^3 MCV 97 mm^3

RBC 3.72 10^6/ mm^3 MCH33.3 pg

HGB 12.4 g/dl MCHC 34.3 g/dl

HCT 36 % RDW 12.4 %

PLT 233 10^3/mm^3 MPV 7.6 mm^3

PCT 17.8 % PDW 24.4 %

Лейкоцитарная формула: ПЯ - 1, СЯ - 49, Лфц – 38, Моноц - 12. СОЭ 6 мм/час

Заключение: Отсутствует сдвиг лейкоцитарной формулы, но сегментоядерные нейтрофилы – на низжей границе нормы. Лимфоцитоз, моноцитоз.

Общий анализ мочи от 27.05.2015:

Количество: 300 мл

Плотность: 1005 мг/л

Цвет: светло-желтый

Реакция: ph 7,0

Белок: отриц

Лейкоциты: 1 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: отсутствуют

Заключение: патологических изменений не наблюдается

Биохимический анализ крови от 27.05.2015:

Билирубин общий: 147.2 мкмоль/л

АлАТ: 1603 Ед/л

АсАТ: 1099 Ед/л

Мочевина: 2,5 ммоль/л

Креатинин: 78 мкмоль/л

Амилаза 48 Ед/л

Холестерин 4,67 ммоль/л

Глюкоза 5,22 ммоль/л

Общий белок 63,1 г/л

Ion K+ 5.6 ммоль/л

Ion Na+ 143 ммоль/л

Ion Cl- 109 ммоль/л

Заключение: повышенные АЛТ, АСТ, снижена мочевина, гиперкалиемия, гипохлоремия, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 1.06.2015:

Билирубин общий: 58.3мкмоль/л

АлАТ: 839.1 Ед/л

АсАТ: 384.2 Ед/л

Мочевина: 3,3 ммоль/л

Креатинин: 68,4 мкмоль/л

Амилаза 58.7 Ед/л

Холестерин 4,67 ммоль/л

Глюкоза 5,53 ммоль/л

Общий белок 63,1 г/л

Ion K+ 5.6 ммоль/л

Ion Na+ 149 ммоль/л

Ion Cl- 111 ммоль/л

Заключение: Повышены АЛТ, АСТ, гиперкалиемия, гиперхлоремия, гипернатриемия.

ИФА исследования от 27.05.2015

ИФА Anti-HBcor-IgM отрицательный

ИФА Anti-HCV положительный

ИФА HAV-IgM отрицательный

ИФА HBsAg отрицательный

Анализ RW от 27.05.2015: Анализ RW отрицательный.

ИФА ВИЧ от 27.05.2015: (E) Genscreen U HIV Ag-Ab/ реактивность ИФА – 0,265/ -отрицательный

Коагулограмма от 27.05.2015 АЧТВ 27 сек, ПТИ 92 %, Фибриноген 2,6 г/л, МНО – 1,09

Анализ крови на онкомаркеры 27.05.2015: Повышены: AFP 9.58 ng/mL, Gl19-9Ag 116.7 U/mL

ЭКГ 27.05.2015: Признаков нарушений сердечной деятельности не выявлено.