60. Отоневрологическое исследование. Нейроофтальмологическое исследование.

Набор методов отоневрологического обследования в значительной степени зависит

1) от тяжести и состояния сознания больного,

2) времени, прошедшего после травмы (острый, подострый, резидуальный период).

При легкой ЧМТ и у части больных со средней степенью травмы при сохранности сознания в остром периоде можно проводить полное отоневрологическое обследование, которое включает как исследование субъективных ощущений больного (вкус, обоняние, слух, чувствительность в полости носа, рта, оптокинетический нистагм, головокружение), так и объективных нарушений — вестибулярные рефлексы (калорический и спонтанный нистагм, реактивное отклонение рук, поствращательный нистагм, исследование вестибуло-вегетативных реакций).

Обонятельный рецептор (дистанторецептор) располагается в верхних отделах полости носа. Набор пахучих веществ следующий: наструганное в пробирку стиральное мыло, розовая вода, горькоминдальная вода, деготь, скипидар (ольфактивные вещества), уксусная кислота, нашатырный спирт (вещества, действующие на обонятельный и тройничный нервы), хлороформ (действует на обонятельный и языкоглоточный нервы).

Вкусовой анализатор (контактный химический рецептор) расположен на языке, в меньшей степени на мягком небе, задней стенке глотки, надгортаннике.

В ядре языкоглоточного нерва в продолговатом мозге заканчиваются все вкусовые волокна с периферии. Однако, периферическая вкусовая иннервация различна для передних 2/3 языка и для задней 1/3. Методы исследования вкуса делятся на субъективные и объективные. В клинике применяются в основном субъективные методы (надпороговый химический метод и пороговый — электрогустометрия). К объективным методам относятся регистрация вызванных потенциалов и выработка условных рефлексов. Вкус исследуют у больных с травмой в основном надпороговым химическим методом Бернштейна. При этом ватничком на зонде наносят растворы сахара (4%, 10%, 20%) и соли (2,5%, 4%, 10%) на передне-боковые поверхности правой и левой половины языка, а затем и на заднюю 1/3 языка. Больной должен указать на табло, что он чувствует (соль, сахар, нет вкуса). Химический метод качественный, больной различает вкусовые вещества, но при этом способе вкусовые пороги не улавливаются.

Слуховой рецептор расположен в глубине пирамиды височной кости, в улитке. Слух исследуется шепотной речью, камертонами, тональной и речевой аудиометрией (пороговой и надпороговой). Выполняются опыты Вебера и Швабаха, проводится ультра — и инфразвуковая аудиометрия, объективная аудиометрия с изучением коротко-средних и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, изучается пространственный и дихотический слух.

Вестибулярный рецептор расположен в глубине пирамиды височной кости в 3-х полукружных каналах и в 2-х мешочках. Вестибулярный ганглий расположен в глубине внутреннего слухового прохода. Периферические отростки идут к рецепторам в лабиринте, центральные образуют вестибулярный нерв, идущий во внутреннем слуховом проходе со слуховой частью VIII нерва и VII, XIII нервами. Волокна заканчиваются в ядрах, расположенных в латеральных отделах дна IV желудочка.

Методы исследования вестибулярного анализатора отличаются большим многообразием, поскольку приходится изучать реакции со стороны многих систем: 1) сенсорные ощущения — головокружения; 2) вестибуло-глазодвигательные реакции (нистагм); 3) реактивное отклонение рук и туловища после вестибулярного раздражения (вестибуло-спинальные рефлексы); 4) вестибуло-вегетативные реакции.

Калорическая проба проводится 100 мл воды 25° и 19°С, которые вливаются в наружный слуховой проход в течение 10 сек. В норме через 25—30 сек. появляется легкий клонический нистагм I степени длительностью 50—60 сек в сторону, противоположную калоризуемому уху. Руки больного отклоняются тонично в сторону раздражаемого лабиринта (рис.10—6). Калорическую пробу по нашей методике можно проводить почти всем больным с острой ЧМТ, независимо от тяжести их состояния, даже в коматозном состоянии.

Вращательную пробу можно делать в подостром, а у некоторых больных только в резидуальном периоде после ЧМТ, когда вестибулярные нарушения находятся уже в компенсированной или субкомпенсированной фазах, в которых послевращательный нистагм довольно однообразен у разных больных и дает мало

Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося цилиндра с нанесенными на него черными и белыми полосками. Больному предлагают считать эти полоски, при этом возникает двухфазное движение глаз с быстрой и медленной фазами сходное с вестибулярным нистагмом.

Наибольшее значение для диагностики имеет вестибулярный нистагм, состоящий из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз. ВН наблюдается при поражении полукружных каналов, вестибулярного узла, корешка VIII нерва, вестибулярных ядер на дне IV желудочка и их связей с VI и III нервами в системе заднего продольного пучка. ВН возникает при нарушении этого пути на любом уровне. Исследуют нистагм визуально или объективно, электронистагмографически.

ВН делят на спонтанный (бывает только при патологии) и искусственно вызванный (калорический, вращательный, послевращательный, прессорный, гальванический). Направление спонтанного нистагма определяют по его быстрой фазе. Периферический и центральный нистагм по направлению может быть горизонтальным и горизонтально-ротаторным; центральный же нистагм кроме того бывает вертикальным, диагональным, конвергирующим, чисто ротаторным. Поэтому по направлению нистагма можно точно различить периферическое и центральное происхождение его и уточнить уровень поражения ствола мозга при ЧМТ: двухсторонний горизонтальный спонтанный нистагм наблюдается при поражении средних отделов дна IV желудочка; вертикальный и диагональный спонтанный нистагм — при поражениях верхних отделов ромбовидной ямки; ротаторный спонтанный нистагм связан с поражением нижних отделов IV желудочка(рис.10—7).

Нейроофтальмологическое исследование

При наружном осмотре глаз определяются:

а) птоз (блефароптоз) (см.) - одно- или двусторонний

б) рефлекторный спазм (блефароспазм) - при менингите, начальных проявлениях геми- и параспазма, при обширном поражении полушария, истерии;

в) расширение глазной щели - при поражении лицевого нерва. Глаз при этом постоянно открыт, слезится; больной не может сомкнуть веки (лагофтальм);

г) экзофтальм - одно- или двусторонний. Односторонний экзофтальм наблюдается при ретробульбарных опухолях, центральной форме нейрофиброматоза (см.), опухолях головного мозга (см.), при раздражении шейных симпатических узлов.

д) форма и величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная) при конвергенции и аккомодации.

е) отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы в виде кольца или полукольца (кольцо Кайзера - Флейшера);

ж) положение и движение глаз.

з) нистагм - непроизвольные ритмические движения глазных яблок в одном или нескольких направлениях.

!)выявление изменений глазного дна при патологии нервной системы.

Атрофия зрительного нерва происходят в результате процессов, которые поражают ганглиозные клетки сетчатки, их аксоны, а также головной мозг. Диск зрительного нерва приобретает при этом серовато-белый или белый цвет. Застойный диск является результатом повышения внутричерепного давления. Обычно при этом находят двустороннее поражение или преимущественное поражение с одной стороны. Вначале наблюдаются гиперемия диска, стертость границ его, отек верхних и нижних краев. Вены расширены, полнокровны, а в далеко зашедших стадиях извиты; артерии сужены. При длительном отеке отмечаются очаги кровоизлияний, атрофия. Зрительная функция при застойном диске долго остается неизмененной, лишь при развитии атрофии отмечаются падение зрения вплоть до слепоты и сужение границ полей зрения.

Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс, сопровождающийся гиперемией диска нерва, стушеванностью его границ, расширением артерий и вен. Изменение пятна (желтое пятно). В области пятна появляется белый фокус округлой формы с вишнево-красным оттенком в центре. Вначале диск зрительного нерва не изменен, позднее он становится бледным. Эти изменения характерны для ранней формы амавротической семейной идиотии (синдром Тея -Сакса) и болезни Нимана -Пика.

Исследование зрительной функции проводится отдельно для каждого глаза.

Для обнаружения сужения полей зрения.