V. Тері арқылы бауыр арқылы холангиостомия
Тері арқылы бауыр арқылы холангиостомия аппаратымен (ультрадыбыстық сканерлеу) сызықты пункциялық детектор 2,0-2,5-3,0Мгц көмегімен орындалды. Осы кезде өт жолдарының пункциясын ультрадыбыс көмегімен, ал дренажды енгізіп, бекітуді рентгеноскопия арқылы қадағаланды. Бұл әдіс рентген кабинетінің операциялық бөлмесінде жергілікті анестезиямен немесе веналық наркозбен жасалынды. Ультрадыбыстық бақылау Chiba 17-18 G типті Мандер инесімен бір бөлік өзегін және жалпы бауырлық жолдың проксималды бөлігін ультрадыбыстық бақылау арқылы тері-бауыр пункциясы жүргізілді. Сол жақ бөліктік жолды пункциялау эпигастрий, ал оң жақ жолды L. axillaris media немесе anterior арқылы 8-9 - қабырға аралықтан жасалынады. Өзек пункциясынан кейін өтті сорып алып, ине арқылы 15-20 мл-дей суда еритін йодты контраст жібереміз. Өт жолдарына 17-18G инесі арқылы максималды терең майысқақ металл сым 0,038 енгіземіз. Сельдингер әдісі бойынша, рентгендік электронды - оптикалық аппараттың көмегімен бауыр ұлпасы арқылы өт жолына 12F катетерін енгіземіз. Рентгендік контрастқа аллергиясы болса, барлық манипуляцияларды тек ультрадыбысты сканир бақылауымен орындаймыз. Катетер теріге 2 лигатурамен бекітілді. (12 - сурет).
12 - сурет. УДЗ бақылауымен тері - бауырарқылы холангиостомия.
VI. Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография және эндоскопиялық папиллосфинктеротомия
Зерттеуді рентгентелевизионды аппарат және бүйірлік қарау алаңы бар «Olympus» фирмасының фибродуоденоскопымен жүргіземіз. Ұлтабар үлкен үрпігіне кіру үшін канюля - түтік қолданылды. Тастарды алып тастау үшін Дормия кәрзеңкесін қолданамыз. Тікелей қарап отырамыз, фибродуоденоскопты ұлтабарға өткізеді. Содан кейін дуоденоскоптың арнайы өзегі арқылы жіңішке тефлондық зонд ұлтабардың үлкен үрпегіне енгізіледі. Зонд арқылы рентгенконтрастық затты басты панкреаттық өзекке және өт өзегіне енгіземіз. Папиллосфинктеротомия әртүрлі папиллотомдармен жасалады. Жиірек Демлинг - Классон ілмегі қолданылады. Негізгі жұмыстың бөлігі – электрлік өткізгіштігінің, диаметрі 2 мм, ЭПСТ - дағы ұзындығы әртүрлі (3 - 20 мм), көбінесе 7 - 9 мм болады. Рентгендік белгілерге және шығарылған өттің мөлшеріне қарап ЭПСТ-ның нәтижелілігі анықталады. Табылған тастар Дормия кәрзеңкесімен алынып, ұлтабардың қуысына шығарылады.
Эндоскопиялық папиллосфинктеротомия жасау мүмкін болмаған жағдайда, тері - бауыр арқылы микрохолецистостомия жасалды.
Тікелей хирургиялық әрекеттер Хирургиялық ену жолдары.
Іш қуысындағы ағзаларға операция жасау үшін дұрыс хирургиялық ену жолдарын таңдай білу қажет. Осының арқасында ағзалар мен тіндер көп зақымдалмайды, сондықтан бұл қағиданы әрдайым есте ұстау керек. Қазіргі уақытта өт жолдарына жетудің бірнеше (15 – ке тарта) хирургиялық ену жолдары бар. Олардың ішінен ең көп қолданылатыны Кохер, Федоров, Черни, Рио – Бранко, жоғарғы орталық лапаротомия және оң жақ параректальді ену жолы (13 - сурет).
13 - сурет. Өт жолдарына жасалатын операция кезінде қолданылатын хирургиялық ену жолдары.
С.П. Федоров ену жолы;
Кохер ену жолы;
Черн ену жолы.
Біздің ойымызша ең тиімдісі оң жақ қабырға астында жасалатын Кохер және Федоров ұсынған ену жолдары. Бұл өт қалтасына және өт өзектеріне, сонымен бірге ұлтабардың үлкен үрпегіне операция жасауға мүмкіндік беретін ең тиімді ену жолдары. Сондықтан көбінесе науқастарда жедел холецистит механикалық сарғаюмен асқынған кезде пайдаланылады.
Хирургиялық араласулардың орындалу мерзімі бауыр жеткіліксіздігінің бастапқы дәрежесіне тәуелді. Бауыр жеткіліксіздігінің І дәрежесінде науқастарға өт жолдарының декомпрессияланғаннан кейінгі 1 апта көлемінде тікелей екі хирургиялық әрекеттер орындалады: бауыр жеткіліксіздігінің ІІ-дәрежесінде интоскиация көрінісі басылады; биохимиялық көрсеткіштер жақсарған соң және билирубин деңгейі төмендеуіне өт ағысы қалпына келгеннен кейін 2 аптадан соң жүргізіледі.
Бауыр жеткіліксіздігінің ІІІ-дәрежесінде жалпы өт өзегін декомпрессиялағаннан кейін, негізгі гомеостаз көрсеткіштері қайта қалпына келгеннен соң, 4 аптадан кейін жүргізіледі.
Холестаздың тарқалуының негізгі көрсеткіші мен хирургиялық операцияларды орындауға қан сары суындағы жалпы билирубин деңгейінің 50ммоль-ден төмендеуінде рұқсат етіледі. Операция тәсілін таңдау операцияға дейінгі, операция кезіндегі өт жолдары патологиясымен науқастардың жалпы жағдайы есепке ала отырып таңдалынады.
Гепатобиллиарлы аймақ мүшелерін шолу және өт жолдарына жету жолдары.
Өт өзектеріне жасалатын операциялар кезінде оң жақ қабырға доғасы астындағы қиғаш тіліктер (Кохер, Федоров бойынша) кең таралған. Жоғарғы, ортаңғы жету тілік жолы сирегірек қолданылады. Кең көлемді реконструктивті операциялар барысында бауырға еркін жету үшін қос қабырға доғасы астылық жету жолы қолданылады. Гепатобиллиарлы аймақ мүшелерін еркін қарау үшін бауырдың жұмыр байламын кесіп, ұлтабарды Кохер бойынша босатады. Бауырастылық кеңістіктегі жабыспаларды кесу және бітеу жолдарымен ажыратады. Ұйқы безі, өт қабын және өт өзектерін, бауырды, сонымен қатар, құрсақ қуысының басқа да бөлімдерін қарап, пальпациялайды. Өт өзектерін пальпациялау үшін Винслов тесігіне сол қолдың сұқ саусағын енгізіп, бас бармақтың көмегімен пальпациялайды. Бауырдан тыс өт жолдарын қарау бауыр дуоденальды байламдық париетальды іштікті кесіп, жұмсақ тіндерін ажыратқаннан кейін ғана жүзеге асырылады. Ұйқы безінің жағдайын кіші шарбы мен көлденең ішектің шажырқайы арқылы бағалауға болады. Ұйқы безін толықтай шолу үшін асқазан көлденең ішек байламын кіші шарбылық қалтаны кесу арқылы жүзеге асырылады. Құрсақ қуысында орналасқан барлық мүшелерді пальпаторлы түрде тексереді.
Жалпы өт жолын іздеу қиындық туғызған жағдайда бауыр он екі елі ішек байламындағы түзілісті жіңішке инемен тесу арқылы тексереді. Шприцте өт анықталған жағдайда шұғыл түрде холангиография жасалынады .
І. Өт өзектерін ашу. Өт өзектерін ашуға көрсеткіш болған жағдайда (холедохолитиаз, немесе оған күдік туғанда, холангит, жалпы өт өзегінің сағасының стриктурасы), холедохотомия жасап ары қарай интраоперациялық зерттеуді жалғастыра беруге болады. Өт өзегін ашқаннан кейін өзекті зондтау және фиброхолангиоскопия жүргізіледі .
ІІ. Идеальды холедохотомия. Жалғыз тасты алып тастағаннан кейін холангит белгілері болмаса және жалпы өт өзегінің дистальды бөлігінің өтімділігі сақталған жағдайда лигатуралық холедохолитиаздың даму мүмкіндігін төмендету мақсатында атравматикалық монофиламентті жіппен тесікті тігеді.
Жалпы өт өзегін сыртқа дренаждау – холедохотомияны аяқтаудың ең жиі әдістерінің бірі. Уақытша өт ағысын сыртқа шығару жедел холангит, панкреатит, папиллит және басқа да өт ағымына кедергі болатын жағдайларда қолданылады. Сыртқа дренаждау Т – тәрізді Кер немесе өт қабы өзегінің тұқылы арқылы Холстед бойынша жүзеге асырылады.
Холедохотомияға көрсеткіштер:
А) Ауруханаға түскен кезде және операция жасар алдында механикалық сарғаюдың болуы
Б) Холангит
В) Жалпы өт өзегінің кеңеюі
Г) Өт өзегін пальпациялағанда және холангиограммада тастардың болуы
Д) Зондтау, дебитометрия және холангиография жасау кезінде анықталған холедохтың төменгі бөлігінің стриктурасы
Холедохты, 12 елі ішекке жақын жерде, супродуоденальдық бөлігінде кесіп ашады. Егер, холедох кеңеймеген болса, тарылу болмас үшін көлденең кесу жасау керек, ал холедох кеңейген болса, ұзына бойына немесе билиодигестивтік анастомозға ыңғайлы болу үшін көлбейлеу кеседі. Өт өзегіндегі тастарды алғаннан кейін,өзектің қуысын новокаин ерітіндісімен жуып, холедохтың төменгі бөлігін тексереді. Көбінесе тастар осы бөлікте көрінбей қалып қояды. Ұлтабардың үлкен емізікшесіндегі тасты анықтау үшін 12 елі ішекті Кохер әдісімен мобилизация жасап, холедохтың ішіне зонд салып, пальпация жасайды.
Ұлтабардың үлкен үрпегіндегі тарылуын анықтау үшін 3-4 мм зондпен өтеді. Егер де тарылу болмаса, 12 елі ішектің ішіне зонд ешқандай қиындықсыз өтеді және осы ішектің қабырғасы арқылы пальпация жасап анықтауға болады.
Операцияның негізгі кезеңдерінің бірі - холедохотомия жасағаннан кейін операцияны бітіру. Оның 3 нұсқасы бар:
1. холедохотомия жасаған жерді тігу
2. өт өзектерін сыртқа қарай дренаждау
3. билиодигестивтік анастомоз салу арқылы ішкі дренаждау
Жедел холецистит кезінде холедохотомиядан кейін жалпы өт өзегін тігіп тастау дұрыс емес. Оған себеп:
Біріншіден, қабыну процестерінің болуы және өт өзегіндегі гипертензия әсерінен тігістер арасынан өт шығуы мүмкін;
Екіншіден, операциядан кейінгі кезеңде өт жолдарын тексеру үшін жасалатын фистулохолангиографияға мүмкіншілік болмайды. Сондықтан, жедел холецистит кезінде диагностикалық және емдік мақсатында жасалған холедохотомиядан кейін әрдайым өт жолдарын сыртқа қарай дренаждаумен бітіру керек.
Жалпы өт өзегін сыртқа қарай дренаждаудың бірнеше түрі бар:
Өт жолындағы өт қабының өзегінің тұқылы арқылы дренаждау.
Өт қалтасының өзегі арқылы дренаждық түтікшелерді қалдырудың негізгі көрсеткіштері:
а) холедохотомиядан кейін тігістердің шамасыздығын болдырмау;
ә) интраоперациялық холангиография жасау кезіндегі контрасттық заттың ұлтабар қуысына өтуіне күдік болған кезде;
б) егер холедохтың ішіндегі өттің түсі өзгеріп ластанатын болса, онда осы дренажды холангитті емдеу үшін қолданады;
в)операциядан кейінгі кезеңде өт өзегінің өткізгіштігін рентген сәулесімен қайтадан тексеру үшін қалдыру.
Дренаж түтікшесін операциядан кейін 5 – 6 тәуліктен кейін алып тастайды. Осы уақыт ішінде өт өзегіндегі қысым қалпына келеді. Бұл дренаждар қысқа мерзімге 2 – 3 аптаға дейін дренаждауға қолданылады.
Оған жататындар: Аббе және Холстед-Пиковский әдістерімен дренаждау (14 - сурет). Бұл әдістердің негізгі мақсаты - биллиарлық жүйедегі гипертензияны азайту және холедохтың төменгі бөлігінің өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік беру.
14 - сурет. Өт қабының өзегінің қалдығы арқылы сыртқа қарай дренаждау. а – Аббе әдісімен дренаж қалдыру; б – Холстед – Пиковский әдісімен дренаж қалдыру
2. Өт жолдарын холедохотомиялық тесік арқылы дренаждау.Оған жататындар: А.В.Вишневский, Керте, Кер, Долиотти әдістерімен дренаждау. Дренаждық түтікше ұшын бағыттауға байланысты бірнеше түрге бөлінеді:
- А.В.Вишневский әдісімен дренаждау - дренаждық түтікшенің ұшы бауырға қарай бағытталады. Дренаж холедохқа кетгут жібімен бекітіледі (15 - сурет)
Керте әдісімен дренаждау - дренаждық түтікшенің ұшы төмен қарай бағытталады
Долиотти әдісімен дренаждау (транспаппилярлық дренаждау) дренаждық түтікше он екі елі ішекке қарай жіберіледі. Сирек қолданылады.
15 - сурет. Өт жолдарын холедохотомиялық тесік арқылы А.В.Вишневский әдісімен сыртқа қарай дренаждау
Бұл дренаждардың кемшіліктері:
Дренаждың айналасынан өт ағуы мүмкін
Дренаждық түтікше өздігінен өт өзегінен шығып кетіп, перитонитке немесе бауырастылық абсцесске әкелуі мүмкін, сондықтан бауырастылық кеңістікті дұрыс дренаждау қажет
Кер әдісімен дренаждау – бұл өт жолдарына Т – тәріздес дренажды қою, өте қарапайым, өздігінен түспейтін, және өт өзегіне түтікшені жақсылап бекітуге мүмкіншілік беретін дренаж. Бірақ түтікшені алу кезінде холедохты зақымдауы мүмкін. Соның әсерінен холедохтың тарылуы немесе жазылмайтын өт өзегінің жыланкөзі болуы мүмкін. (16 - сурет).
16 - сурет. Өт жолдарының холедохотомиялық тесік арқылы Кер әдісімен сыртқа қарай дренаждау
Осыған байланысты Т – тәріздес дренаждың басқа түрлері де қолданылады. Оған жататын: Г. Г. Караванов әдісімен дренаждау – ол үшін түтікшенің ұшын тіліп, екіге айырып, өт өзегінің қуысына жоғары және төмен қарай жібереді. Бұл дренажды алған кезде айрылған жері бір - біріне жақындап, өт өзегін зақымдамайды. Бірақ көптеген жағдайларда өттің іш қуысына қарай ағуы байқалады. Т – тәріздес дренаждардың жақсы бекітілуіне байланысты өздігінен түсіп қалуы сирек байқалады. Сондықтан өт жолдарын ұзақ уақыт бойына (3-6 айға дейін) дренаждау үшін осы дренаждар қолданылады.