III. Удз бақылауымен тері – бауыр арқылы қойылатын микрохолецистостомия.
Тері – бауыр арқылы жүргізілетін микрохолецистостомияға (ТБМХС) ультрадыбысты сканирлеу аппараты мен 2,0-2,5-3,0Мгц конвексивті детектор пункцияға арналған инелер №14,16,18; қажет, ал лапароскопиялық холецистостомия жасағанда стилет – троакар керек. Аппараттың телемониторы электронды матрицамен жабдықталған, ол ағзаға пункция траекториясын көрсету үшін қажет. Пункция бұрышы 20 градус, ал аспап жүрісі телемонитор экранында маркерлі сызықпен сәйкес.
Бұл шара операциялық бөлмеде жергілікті және катетерішілік анестезиямен жасалған. Іш қуысы ағзаларын ультрадыбысты зерттегенннен кейін және өт қабын декомпрессиялау көрсеткіштерін анықтағаннан соң пункция жасайтын орынды таңдайды. Көптеген науқастарға орта бұғана сызығы бойынша қабырға доғасынан төменгі жерде жасалды. Сирек жағдайда пункция қабырға аралық орыннан жүргізілді. Троакарды өт қабына өткізу үшін кемінде 2 – 4 см бауыр ұлпасы болу керек, бұл шартты орындамаса, өт құрсақ қуысына ағып кетеді. Сонымен қатар, троакарға байланысты асқынудан сақтану үшін өт қабының көлденең және ұзына бойы тілінуінің дұрыстығы тексеріледі. Пункциялық қондырғы бауыр паренхимасы арқылы көлденең тілікті ортасынан бөліп және өт қабының максимальды көлденең тілігімен сәйкес келуі үшін орналастырылады.
Операциялық алаңды өңдегенннен кейін тері және тері асты шел майын 6 - 7 мм тіледі. Өт қабын дренаждау үшін диаметрі 5 мм стилетімен троакарды қолданылады. Епті қимылмен троакар арқылы өт қабына пункция жасаймыз; стилеттің шеткі бөлігінің орналасуын ультрадыбыс аппараты мониторымен бақылап отыру керек (6 - сурет).
6 - сурет. УДЗ бақылауымен пункциялық тері – бауыр арқылы жүргізілген микрохолецистостомия.
Троакар өт қабының қуысына түскенннен кейін, стилет алынады, троакар арқылы өт қабының ішіне ұзындығы 5 - 10 см ұшында тесігі бар полихлорвинилді дренаж енгіземіз. Өт қабының ішін тазартып, тазаланғанша антисептиктермен жуу, бұл процессті эхографиялық әдіспен бақылайды. Дренажды теріге 2 лигатурамен бекітеді. Келесі ретте баяндалатын бір топ зерттеу тәсілдері, негізінен, өт қабында тас пайда болу ауруының асқынулары пайда болғанда, оларды анықтау үшін немесе өт қабында тас пайда болу ауруын басқа сырқаттардан ажырату үшін (ажыратпа немесе дифференциалдық диагноз) колданылады, өйткені кейбір жағдайларда (мыс. механикалық сарғаюда) жоғарыда сипатталған зерттеу тәсілдерінің (рентгенологиялық, УДЗ) ақпараттылығы күрт төмендеп кетеді. Осы себептен диагностикалық мүмкіншіліктерді жоғарылату үшін XX ғ. 70 - 80 жылдарында тәжірибелік хирургия салаларына жаңа тәсілдер енгізілді. Солардың сипаттамаларына қысқаша тоқталайық.
IV. Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (эрхпг).
Механикалық сарғаюдың себептерін анықтауда нақтылы тәсіл – ЭРХПГ тәсілімен өт жолдарын тікелей конрастау. Өт жолдарынан басқа бұл тәсіл асқазан мен ұлтабардың үлкен емізікше жағдайын периампулярлық аймақты бағалауға, сонымен қатар, өттің ұлтабарға түскен - түспегенін көрсете алады. Осындай артық мүмкіншілігі арқылы бағытталған зерттеу әдістерінің барлығынан, тіпті интраоперациялық холангиграфиядан да басым түседі. Холедохолитиаз әсерінен дамыған механикалық сарғаю кезіндегі ұлтабардың үлкен үрпегінің аймағына тән өзгерістер:
Жедел папиллит
ҰҮҮ-нің полиптері
ҰҮҮ - маңылық дивертикулдары
ҰҮҮ–дегі тас
Буылтықтан тыс ойық жаралар
Бұл тәсіл өт қабы және жалпы өт жолдарындағы тастың пайда болуының механикалық сарғаю асқынуы туған жағдайда өт сұйығының калыпты ағу жолдарындағы бөгеттерді және олардың орналасқан деңгейін анықтауда өте пайдалы. Бұл тәсілмен, қажет болған жағдайда, ұйқы безі мен оның түтігінің сырқаттарын және олардың даму ақаулықтарын да анықтауға болады.
ЭРХПГ тәсілін қолдануға көрсеткіштер:
қан құрамында билирубин деңгейінің жоғарылауы және науқастың денесінің сарғаюы;
ұйқы безі ауруларының белгілері және ол аурулардың басқа әдістермен анықтау мүмкіншілігі болмайтын жағдай;
іш қуысының жоғарғы қабатында холецистэктомия операциясынан кейін болған ауру сезімінің және басқа шағымдарының себебін анықтау мүмкіншілігінің болмауы.
ЭРХПГ фибродуоденоскоптың көмегімен ұлтабар үлкен үрпегі арқылы өт жолдарына төменнен жоғары қарай (ретроградты бағытта) контрасты зат жіберген соң өт жолдарын рентгенологиялык суретке түсіру әдісіне негізделген. Өт жолдарында, өт сұйығының қалыпты ағуына кедергі туғызатын тастар (немесе басқа кедергі) орналасқан болса, олар рентген суретінде анық көрінеді (7 - сурет).
7–сурет. Өт жолының ретроградты панкреатохолангиорентгенограмма.
Методикасы. ЭРХПГ күрделі зерттеулердің қатарына жатады, сондықтан оны іске асырар алдында науқастарға арнайы дайындық шараларын қолдану керек. Біріншіден оларға толық клиникалық зерттеу жүргізу керек. Оның мақсаты науқастың негізгі сырқаттарымен қатар, қосымша ауруларын анықтап, зерттеуге қарсы көрсеткіштердің бар жоғын анықтап білу.
Екіншіден зерттеуді іске асырудан 3 – 4 күн бұрын асқазанға, ішекке контрастты заттар жіберумен болатын зерттеу тәсілдері қолданылмауы керек, ал ЭРХПГ – ға 1 – 2 күн қалғанда науқасқа шлаксыз таған (диета) тағайындалуы маңызды шарт болып табылады. Зерттеу қарсаңында науқасқа жеңілдеу кешкі тамақ беріледі де, ұйқыға кетер алдында және зерттеу жүргізілетін күні таңертең тоқ ішекті тазартатын клизма жасалынады. Нақ зерттеу жүргізетін күні арнайы дәрі – дәрмектер қолданылады (пермедикация).ол үшін зерттеуге 30 – 40 минут уақыт қалғанда бұлшықетке 0,1 % - 1 – 2 мл атропин ерітіндісі, ал зерттеу жүргізілер алдында тері астына 1 % - 1 мл промедол ерітіндісі жіберіледі.
Зерттеу рентгентелевизорлы электронды – оптикалық аспаппен жабдықталған рентгенологиялық бөлмесінде жүргізіледі. ЭРХПГ зерттеуін іске асыру үшін оны жасауға арнайы бейімделген, яғни оптикасы бар жақ бүйірінде немесе қиғаш орналасқан дуоденофиброскоп қолданылады. өйткені бұл зерттеу барысында ұлтабардың үлкен үрпегін тауып, оған жіңішке түтікше енгізеді. Айта кету керек, 15 – 20 % шамасында сәтсіз аяқталуы ықтимал. Зерттеудің келесі сатысы - өт жолдарын және ұйқы безі өзегіне аталған жіңішке түтікше арқылы контрастты затты жібереді. Сосын рентген суреттері жасалынады.
Бұл әдіс фибродуоденоскопия арқылы іске асырылады. Зерттеу алдында медикаменттік дайындық өткізіледі. Ол үшін 30 минут бұрын бұлшық етке 2 мл 0.1% метацин ерітіндісі, ал 5минут қалғанда, көктамырға 2-1.5 мл 0.1% атропин жэне 5 мл 10% кальций глюконатының ерітіндісі жіберіледі.
Премедикациядан кейін ұлтабарға фибродуоденоскоп енгізіліп, ұлтабардың ішкі қабырғасының төменгі бөлігі жағынан оның үлкен үрпігі табылады. Оның түсі көбінесе қызғылт, ал пішіні үшбұрышты төмпешік тәрізді болады.
Үрпек ұшында орналасқан тесігі өте тар (диаметрі 0,2-0,7 мм) келеді. Өт жолдары бітелген кезде, одан өт шықпайды. Ұлтабардың үлкен үрпегіне көзбен көріп тұрып, өзегіне түтік (катетер) кіргізіледі де, рентгенконтрасттық препараты жіберіледі. Бұл әдіс арқылы өт жолдарының рентген суретін, диаметрін, бөгелуін және ұйқы безінің өзегіндегі бұзылыстарын анықтауға болады.