3. Миастения, клиника, лечение.

Миастения - хроническое прогрессирующее заболевание с наличием кризов, хар-ся патолог утомляемостью и слабостью мышц.

Механизмы р-я миастении:

1) б/х сдвиги в обл мионевральных синапсов, обусловленные изменением ф-ии гипоталамуса с вторичным вовлечением в процесс тимуса.

2) аутоиммунное пораж-е тимуса с нарушением нервно-мышечной передачи. Сниж-ся синтез ацетилхолина и повыш акт-ть холинэстеразы.

Симптомы миастении:

Слабость, резкая повышенная утомляемость скелет мускулатуры при работе/длительном напряжении, после отдыха сила мышц восстанавливается.

3 Формы миастении:

Глазная – первыми пораж-ся мышцы, иннервируемые ЧМН. Клиника: опущение верхнего века, двоение, возникают при пораж-ии наружных мышц глазного яблока, круговой мышцы глаза, мышцы поднимающей веко.

Бульбарная – пораж-ся мышцы, иннервируемые бульбарной гр нервов. Нарушения глотания, жевания, изменение речи: тихая, хриплая, гнусавая, осипшая, голос быстро истощается до беззвучной речи.

Генерализованная – процесс начинается с глазодвигательных мышц, далее вовлекаются все мышцы. Первыми страдают мышцы шеи и мимические. Больной с трудом удерживает голову. Своеобразное выражение лица с поперечной улыбкой и глубокими морщинами на лбу. Слюнотечение. Слабость мышц конечностей. Сухожильные рефлексы быстро истощаются и появл после отдыха.

Миастенический криз – внезапный приступ слабости дых и глоточных мышц (нарушение дыхания, часто свистящее, частое, учащение пульса, слюнотечение).

Диагностика:

Электромиография – обнаруживает миастеническую реакцию.

Фармакологический тест – улучшение после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин).

КТ – обнаружение тимомы.

Лечение:

Антихолинэстеразные препараты – Калимин, Прозерин. Антидот к передозировке – Атропин (п/к или в/в 0,5-1,0мл). Передозировка – судороги, замедление пульса, суживание зрачков, боли, спазмы в животе.

Эффективна «пульстерапия» - большие дозы гормонов (1000-2000 мг Преднизолона) с постепенным снижением дозы. Иммуносупрессанты – Циклоспорин, Циклофосфан.

При обнаружении тимомы показано оперативное лечение.

При миастеническом кризе – ИВЛ, плазмаферез, Прозерин в/в, Эфедрин п/к в отд реанимации.

+ Миастения – заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечно-полосатых мышц)

Патогенез заболевания

Ключевым нейротрансмиттером, обеспечивающим передачу нервного импульса от пресинаптического нервного волокна к постсинаптической мышечной мембране, является ацетилхолин.

Нервные импульсы, достигающие нервно-мышечного синапса, приводят к открытию кальциевых каналов и притоку ионов кальция. Это вызывает выход пузырьков ацетилхолина в синаптическую щель. Ацетилхолин, связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны, способствует открытию натриевых каналов, что ведет к деполяризации, формированию потенциала действия и в конечном итоге — к мышечному сокращению. Ацетилхолин разрушается ферментом холинэстеразой, высвобождающимся в синаптическую щель при участии коллагена Q. Происходит прекращение нервного импульса.

Примерно у 80 — 85 % пациентов с генерализованной и почти у половины больных с глазной формой миастении выявляют антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR-Ab). У 5 — 8 % пациентов с генерализованной миастенией можно обнаружить антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MuSK-Ab). При глазной форме эти антитела выявляют крайне редко.

Таким образом, иммунологическая природа миастении не вызывает сомнений. Для выявления антител у остальных «серонегативных» пациентов необходимы новые высокочувствительные методы иммунологического анализа. Требуют дальнейшего изучения иммунопатологические процессы, лежащие в основе заболевания.

Клинические формы:

• Глазная

• Генерализованная (с ранним началом-до 30 лет, с поздним началом – после 30 лет)

• Серонегативная

Клиническая картина

В типичных случаях миастения начинается со слабости и утомляемости экcтраокулярной мускулатуры (птоз, двоение) особенностью является динамичность – утром птоз может быть менее выражен чем вечером. Позже (при генерализованной форме) появляется слабость и патологическая утомляемость мускулатуры конечностей и бульбарных мышц. При форме миастении, связанной с MuSK-Ab, в клинической картине доминирует вовлечение лицевой, бульбарной, экстраокулярной мускулатуры, применение антихолинэстеразных препаратов неэффективно. Отличительной чертой миастении является усиление слабости после физической нагрузки (после продолжительной работы мышц). На фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приёма пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).

Сухожильные рефлексы, а также чувствительность не изменяются.

К нарастанию мышечной утомляемости и слабости и часто к миастеническому кризу могут приводить следующие факторы:

1. Инфекции.

2. Стрессы, травмы, послеоперационный период.

3. Отмена антихолинэстеразных препаратов при отсутствии полного контроля над симптомами.

4. Быстрое введение или повышение дозы кортикостероидов.

5. Нарушение электролитного баланса — гипокалиемия, гипофосфатемия.

6. Анемия.

7. Некоторые лекарственные препараты (гентамицин, пеницилламин, В-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин и др.).

Диагностика

• На основании клинических проявлений (миастенический синдром)

• Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ)

• Серологическое исследование

• Прозериновая проба – вводится

Sol.Proserini 0,05% 1-3 мл п/к +

Sol.Atropini 0,1% - 0,5 мл

Оценка через 30 минут

Например, уменьшение птоза, восстановления артикуляции при чтении и др.

• ЭНМГ – снижение амплитуды потенциала действия min на 10% от нормы. Лучше 12-15% при стимуляционной ЭНМГ

• Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови

• Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%

Лечение

С учетом патогенетического механизма развития миастении наиболее простым и широко апробированным методом лечения больных миастенией является использование антихолинэстеразных (АХЭп) препаратов

• В настоящее время разработаны препараты - тензилон, прозерин, калимин

• тензилон действует несколько минут

• прозерин - 2-3 часа

• калимин - 4-5 часов

Тензилон используется только в диагностических целях

Прозерин используется для оказания быстрого действия, поэтому целесообразно применение калимина

При назначении АХЭп сочетают с препаратами калия, так как последние пролонгируют действие АХЭп

Используется диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).

Тимэктомия – при тимоме обязательна, эффективность от 70-90%, возможны ремиссии

• Показанием к оперативному лечению являются:

а) злокачественные формы

б) прогрессирующая форма

в) миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта

Глюкокортикостероиды

• Показаны при недостаточном эффекте других методов лечения

• Используют чаще таблетированные формы, такие как преднизолон, дексаметазон или пульс-терапия метилпреднизолоном

• Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. Назначают 60-150 мг/сутки утром при выраженном обострении ежедневно через 5-7 дней(до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро

• Длительно применяется поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет

• При ухудшении состояния доза может быть увеличена

Имуносупрессивная терапия

• Азатиоприн (имуран) назначают с 50 мг в сутки до 100-200 мг в сутки вместе с поддерживающей дозой преднизолона.

• При применении иммунодепрессантов могут быть осложнения в виде лейкопении, следовательно необходим контроль общего анализа крови 1 раз в 3 дня, при нарастании лейкопении препарат следует отменить

• Курсовая терапия проводится внутривенно капельно, эффективность 70-90%. Схема – ежедневно до 5-7 дней, затем через день 2-4 недели

Плазмаферез

• При обострениях, в период миастенических кризов, при подготовке к операции, неэффективности кортикостероидной терапии. Проводится 3-5 сеансов. Сначала через день, затем 2-3 раза в неделю

• Можно использовать такие методы, как гемосорбция или энтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение 2-3 недель)