- •1. Клинические проявления при повреждении зрительного нерва, хиазмы, тракта, внутренней капсулы, зрительной коры.
- •2. Менингиты, классификация, клиника, особенности серозных и вторичных гнойных менингитов, принципы лечения.
- •1. Болезненность точек выхода чмн:
- •2. Мышечные тонические напряжения:
- •3. Полиневропатии, этиология, патогенез, клиника, течение, диагностика, лечение.
2. Менингиты, классификация, клиника, особенности серозных и вторичных гнойных менингитов, принципы лечения.
Классификация:
I. По характеру воспалительного процесса:
1. Гнойный
2. Серозный
II. По происхождению:
1. Первичные
2. Вторичные
III. По этиологии:
1. Бактериальный
2. Вирусный
3. Грибковый
4. Протозойный
5. Смешанный
IV По течению:
1. Молниеносный
2. Острый
3. Подострый
4. Хронический.
Клиника:
Клиника любого менингита складывается из сочетания нескольких клинических синдромов:
1. Менингеальный
2. Общемозговой
3. Инфекционно-воспалительный
4. Очаговый
5. Дислокационный
Менингеальный синдром: Субъективные проявления:
1. Головная боль, чаще имеет диффузный, тупой, распирающий характер.
2. Общая гиперестезия. Связана с раздражением нервов проход-х ч/з оболочки и сниж порогов чув-ти анализаторов. Жалобы: повышенная, болезненная чув-ть к громкому звуку; яркому свету, тактильным ощущениям, болезненность при движении глазных яблок.
Объективные проявления:
1. Болезненность точек выхода чмн:
- пальпация точек выхода ветвей тройничного и большого затылочного нерва
- давление на глазные яблоки через закрытые веки.
- перкуссией скуловой дуги (симптом Бехтерева)
2. Мышечные тонические напряжения:
Ригидность мышц задней пов-ти шеи. При пассивном сгибании головы больного не пр-т полное приведение подбородка к грудине, количественно феномен оцениваю в сантиметрах.
Симптом Кернига. Пассивное разгибание в коленном суставе, когда нога предварительно согнута в тазобедренном невозможно. Количественно феномен оценивается в градусах угла голени к горизонтальной плоскости.
Симптомы Брудзинского:
- верхний - при пассивном наклоне вперед головы больного, его ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
- средний - при надавливании на лонное сочленение пр-т сгибание ног.
- нижний - при проверке симптома Кернига отмечают наличие сгибательных движений другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
Диссоциированный менингеальный синдром - отсутствуют либо ригидность затылочных мышц, либо симптом Кернига. В этой ситуации изолированная проверка одного из менингеальных знаков может привести к ошибке.
Инфекционно-воспалительный синдром:
1. Недомогание, ломящие боли в костях и суставах.
2. Озноб, ощущение жара, гиперемия лица
3. Повышение температуры тела и учащение дыхания
4. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ
5. Воспалительные изменения ликвора
Воспалительные изменения ликвора:
Признак
|
Нормальный
|
Гнойный
|
Серозный
|
Цвет
|
Прозрачный, бесцветный
|
Гнойный
|
Бесцветный, опалесцирующий
|
Давление лежа 'мм вод. ст.)
|
120-180
|
Повышается до 300 и более |
Повышается до 200-300
|
Белок (г/л)
|
0.2-0.4
|
Повышается до 0.8-16, чаще 1.0-3.0
|
Повышается до 0.5 1.5, при туберкулезном до 5.0
|
Цитоз количество состав
|
0.003*10° мононуклеары
|
1.0* 10s и выше нейтрофилы
|
0.2-0.6*10° лимфоцитарный
|
Сахар (ммоль/л)
|
2,5-4.0
|
Снижение
|
Норма Снижение при туберкулезном менингите
|
Наличие возбудителя
|
Нет
|
Бактерии
|
Вирусы, палочка Коха
|
Очаговый синдром:
Различные варианты косоглазия и слабость мимической мускулатуры. Вследствие сдавлений ЧМН воспаленными оболочками. При тяжелом, длительном течении заболевания процесс может переходить на вещество мозга, вызывая воспалительную инфильтрацию, а затем и абсцедирующий распад. Клинически это проявляется парезами, нарушениями чувствительности и локальными судорогами.
Общемозговой и дислокационный синдромы не имеют особенностей.
Особенности серозных менингитов:
1) смж у большинства больных прозрачна или опалесцирует (слегка мутная, поэтому рассеивает свет), бесцветна. Давление ее повышено.
2) Цитограмма (подсчет и определение клеток): плеоцитоз (наличие в жидкости большого кол-ва клеточных элементов) – от нескольких десятков до 200 – 700 клеток в 1 мкл (норма – не более 5 – это лимфоциты, свободные макрофаги и клетки эпителия); в цитограмме с первых дней болезни преобладают лимфоциты.
3) Содержание Б нормально или несколько увеличено, содержание сахара з/т от происхождения менингита: при туберкулезном менингите содержание сахара понижено, а при вирусных менингитах – нормальное.
Особенности вторичных гнойных менингитов:
Развиваются как осложнение предшествующего септического состояния/заболевания либо как осложнение при заболеваниях ЛОР-органов. Возбудители - стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, лептоспиры.
1) протекают значительно тяжелее и продолжительнее даже на фоне правильного лечения, кроме молниеносных форм. До 2-3 месяцев м/т держать клинику.
2) выражены септические симптомы: землистый цвет кожных покровов, гипертермия с периодическими колебаниями, увеличение печени и селезенки, приглушение сердечных тонов;
3) поражение детей первых лет жизни (стафил-й первые 6 месяцев, пневмококковый от 6 до 12 мес);
4) часто сопровождаются поражением вещества мозга, проявляющееся двигательными нарушениями, поражением ЧМН и др очаговыми симптомами;
5) высокий процент рецидивов и осложнений (гидроцефалия, абсцессы, нарушение психомоторного развития, двигательные нарушения);
6) при молниеносных формах быстрое наступление смерти (в течение 2-3 дней);
7) в ликворе более значительное увеличение белка (до 12 г/л) и клеток и снижение сахара.
Принципы лечения:
- дезинтоксикационная терапия (плазма крови, альбумины, раствор Рингера);
- антибактериальная терапия;
- в редких случаях – глюкокортикоиды;
- витаминотерапия (В6, В2, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза);
- диуретики (для профилактики развития мозгового отёка);
- оксигенотерапия.