Литература:

1. Humphrey, LL. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis / LL. Humphrey [et al.] // J. Gen. Intern. Med. – 2008. – N 23. – P. 2079–2086.

2. Shetty, D. Oral hygiene status of individuals in cardiovascular diseases and associated risk factors / D. Shetty [et al.] // Clinics and Practice. – 2012. – Vol. 2:e86. – P. 221-224.

3. Hung, HC. The association between tooth loss and coronary heart disease in men and women / HC. Hung [et al.] // J. Public Health Dent. – 2004. – N 64(4). – P. 209–215.

Оказание стоматологическим помощи пациентам с ингибиторзависимой наследственной коагулопатией по VIII фактору

Веретенникова А.А. (4 курс, стоматологический факультет)

Научные руководители: ст. преподаватель Чернина Т. Н., главный гематолог Управления здравоохранения Витебского облисполкома Меренкова Ж.Н.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. В настоящее время пациенты, страдающие наследственной коагулопатией (дефицит VIII фактора свертывания крови) - гемофилия А, особенные пациенты с точки зрения лечебно-профилактического ухода за полостью рта; проведения стоматологических манипуляций и хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Иногда это может представлять угрожающее жизни кровотечение, что ведет к фатальным осложнениям.

По данным ВОЗ, частота распространения гемофилии А составляет 1 случай на каждые 10 000 человек мужского населения. В тяжелой форме она встречается у 1 из 16 000 человек. Во всем мире приблизительно 350 000 тысяч человек болеют гемофилией А в тяжелой или средне-тяжелой форме. Примерно в 1/3 семей гемофилия обнаруживается впервые.

Лечение пациентов гемофилией осуществляется по факту возникновения кровотечения или проводится профилактическое введение VIII фактора свертывания крови. Метод заместительной терапии при данной форме заболевания показал себя очень эффективным, однако в последнее время столкнулись с новой проблемой - появлением в крови больных гемофилией иммунных ингибиторов. Эти антитела класса IgG обладают способностью связывать вводимый больному фактор VIII, что в значительной степени снижает эффективность заместительной терапии. Такие формы гемофилии называются ингибиторными. Частота их колеблется от 15 до 20%. Максимальный уровень ингибиторных антител в крови варьирует в зависимости от генетических особенностей пациента и может достигать 1000 ед. Бетезда/мл и более. В зависимости от титра ингибиторных антител принято различать низко реагирующих (до 5 ед. Бетезда/мл) и высоко реагирующих (свыше 5 ед. Бетезда/мл) больных. Лечение низко реагирующих больных не представляет значительных трудностей. Высоко реагирующие пациенты составляют особую группу наблюдения, требующие тщательного гемостазиологического контроля с подбором дозы и определения кратности введения. В таких случаях стандартная тактика лечения неэффективна, что в ургентных хирургических ситуациях может поставить жизнь пациента под угрозу. Необходимость информирования врачей различных специальностей об этой проблеме, в том числе стоматологов, диктует актуальность данной темы.

Цель. Проанализировать состояние современного оказания помощи пациентам с ингибиторзависимой формой гемофилии А в Витебской области. Провести оценку стоматологического статуса у данной группы пациентов, возможности проведения стоматологических манипуляций, инвазивных вмешательств и особенностей заживления ран челюстно-лицевой области.

Материалы и методы. Проанализированы литературные источники, современные протоколы оказания помощи при данной патологии, архивная информация о пациентах гематологического отделения ВОКБ. В настоящее время в Витебской области учетная группа составляет 192 пациента с гемофилией А, из них 4 с ингибиторзависимой формой. Исследованы материалы о случаях проведения хирургических вмешательств в условиях ВОКБ, в том числе 2 случая оказания стоматологической помощи.

Клинический случай №1:

Пациент Ивашкевич Д.В., 1989 г.р.

Основной диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма, ингибиторзависимая, уровень ингибитора VIII фактора свертывания крови 16 Бетезда/мл.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кишечное кровотечение.

Диагноз стоматологический: Острый гнойный периостит нижней челюсти от 3.6 зуба.

Госпитализация в РАО ВОКБ 25.10.2014 по поводу состоявшегося язвенного кровотечения двенадцатиперстной кишки. При поступлении состояние тяжелое. Проводится заместительная терапия препаратами VIII фактора свертывания крови. Заместительная терапия VIII фактором свертывания крови неэффективна, выявлен высокий (16Бетезда/мл) уровень ингибитора VIII фактора. 27.10.2014 ухудшение состояния пациента в связи с развитием острого гнойного периостита нижней челюсти от 3.6., кровотечение из полости рта.

Лечение: медикаментозная подготовка по протоколу основного заболевания - Октанат (фактор свертывания VIII) 3000МЕ в/в + введение рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa Новосевен 2 mg в/в; удаление зуба на нижней челюсти, остановка кровотечения, введение фактора свертывания крови в дозе 50 ЕД/кг каждые 12 часов, АМТ и динамическое наблюдение пациента до выздоровления(06.11.2015).

Клинический случай №2:

Пациент Ярома Д.С., 1996 г. р.

Основной диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма.

Сопутствующий: Открытая проникающая ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Пневмоцефалия. Перелом основания черепа и ПЧЯ слева. Множественные переломы костей черепа. Ушибленная рана правого предплечья, множественные ссадины. Перелом костей носа без грубой деформации носового прохода, ссадины носа. Гематома век обоих глаз.

Диагноз стоматологический: перелом нижней челюсти справа.

Госпитализирован в РАО ВОКБ 20.05.2014 по поводу открытой проникающей ЧМТ, ушиба головного мозга средней степени тяжести, пневмоцефалии, перелома основания черепа и ПЧЯ слева, множественных переломов костей черепа. При поступлении состояние тяжелое. Бригадой СМП был введен Октанат (фактор свертывания VIII) в дозе 4000МЕ. В приемном покое УЗ «ВОКБ» продолжено введение VIII фактора крови 50 МЕ/кг веса через каждые 8 часов.

21.05.2014 был осмотрен стоматологом. Необходимо шинирование верхней и нижней челюсти.

Лечение: медикаментозная подготовка по протоколу основного заболевания; шинирование верхней и нижней челюсти; остановка кровотечения, АМТ и динамическое наблюдение пациента до выздоровления(27.05.2014).

Результаты исследования. Успешное проведение хирургической стоматологической манипуляции у пациента с ингибиторзависимой формой гемофилии А достигнуто при проведении профилактических и лечебных мероприятий препаратами Новосевен (рекомбинантный фактор свертывания крови VII) и Октанат (VIII фактор свертывания крови) в условиях высокоспециализированных отделений (реанимации и гематологии) ВОКБ. Динамика стоматологического заболевания исследована от тяжелого критического состояния до заживления раны и выздоровления.

Выводы. Проведение инвазивных хирургических вмешательств у пациентов с ингибиторзависимой формой гемофилии А может быть успешным только в условиях специализированного гематологического стационара с применением современных методов реанимационной и заместительной лекарственной терапии.