Абсцеси і флегмони окремих локалізацій. Абсцеси і флегмони нижньо­щелепної ділянки

Навколощелепні абсцеси і флегмони найчастіше локалізуються в піднижньо-щелепній ділянці. Це пояснюється, по-перше, тісним зв'язком з зубами нижньої щелепи, внутрішня поверхня якої обмежує піднижньощелепний простір ззовні, по-друге, широким з'єднанням під нижньощелепної ділянки з крилощелеп-ним, навкологлотковим простором, під'язиковою ділянкою, по-третє, тим, що в піднижньощелепному трикутнику розташований регіонарний лімфатичний апа­рат щелепно-лицевої ділянки і піднижньощелепна слинна залоза.

Клінічна картина. При ізольованому ураженні піднижньощелепної ділянки хворі скаржаться на біль, що посилюється при ковтанні, розмові, широко розкри­тому роті, велику кількість слини, а також на загальне нездужання. Останнє по­в'язане не стільки з гіперсалівацією, скільки з утрудненим ковтанням.

При огляді спостерігається асиметрія обличчя за рахунок набряку тканин під­нижньощелепної ділянки, вона особливо помітна при поверхневій локалізації ін­фекційно-запального процесу — під підшкірним м'язом шиї. В цих випадках шкі­ра напружена, гіперемійована, температура не підвищена.

При локалізації інфекційно-запального процесу глибше підшкірного м'яза шиї зовнішні ознаки запалення слабо виражені, тоді як функціональні порушення ста­ють на перший план. Ковтання і жування утруднені. Загальні реакції у вигляді під­вищення температури тіла, зміни кількісного і якісного складу лейкоцитів, білко­вих фракцій периферичної крові, підвищення ШОЕ варіюють у широких межах.

Подальше поширення інфекційно-запального процесу можливе в наступних напрямках: 1) навкологлотковий простір —> заднє середостіння; 2) під'язикова ді­лянка; піхва судинно-нервового пучка шиї—» переднє середостіння; 3) підборідна ділянка—» піднижньощелепна ділянка протилежної сторони.

Оперативний доступ. При ізольованому ураженні піднижньощелепної ділян­ки використовують зовнішній доступ. Розріз шкіри довжиною 6-7 см виконують в нижньощелепній ділянці по лінії, що з'єднує точку, яка знаходиться на 2 см дони­зу від вершини кута щелепи, з серединою підборіддя. Таке направлення розрізу знижує вірогідність пошкодження крайової гілки лицевого нерва, яка у 25 % лю­дей опускається у вигляді петлі нижче основи нижньої щелепи. На всю довжину розрізу розсікають підшкірно-жирову клітковину і підшкірний м'яз шиї з поверх­невою фасцією шиї. Потім, розшаровуючи і розсовуючи клітковину кровоспин­ним затискачем, проникають між краєм щелепи і піднижньощелепною слинною залозою в глибину піднижньощелепного трикутника до центру інфекційно-запа­льного вогнища. Якщо на шляху зустрічається лицева артерія з однойменними венами, їх краще пересікти між лігатурами. Це покращує доступ до інфекційного вогнища і зменшує вірогідність вторинної кровотечі. Після евакуації гною і анти­септичної обробки в рану вводять дренажі.

Флегмони дна порожнини рота

Флегмона дна порожнини рота — поняття збірне. Під цим терміном описують розлитий інфекційно-запальний процес, який захоплює два і більше клітковинні простори, що розташовані вище або нижче щелепно-під'язикового м'яза. Флег­мони дна ротової порожнини належать до числа найбільш тяжких запальних за­хворювань щелепно-лицевої ділянки, що представляють реальну загрозу для життя хворого

Клінічна картина. Хворі скаржаться на біль при ковтанні, розмові, загальне нездужання. Дихання часто утруднене. Хворі при цьому займають характерне вимушене положення: сидять, похиливши голову допереду, руками опираючись на край ліжка або стільця, напіввідкривши рот. Різко виражені симптоми інтокси­кації. Температура тіла може підвищуватись до 40 °С, число лейкоцитів — до 12-15 х 10⁹/л і більше, ШОЕ різко зростає. Спостерігається значне зрушення біохімі­чних і імунологічних показників, що свідчить про зниження неспецифічної резистентності організму до інфекції і тяжких метаболічних розладів, зокрема про розвиток метаболічного і дихального ацидозу.

При ураженні нижніх відділів дна ротової порожнини (нижче щелепно-під'­язикового м'яза) різко виражена розлита припухлість тканин підборідної і ниж­ньощелепної ділянок з двох сторін. Шкіра над нею напружена, гіперемійована. Пальпація викликає біль.

При ураженні верхнього відділу дна ротової порожнини, у зв'язку з різким набряком тканин під'язикової ділянки і язика, хворий тримає рот напіввідкритим.

Поширення інфекційно-запального процесу при флегмоні дна ротової порожни­ни можливе в наступних напрямках: 1) навкологлотковий простір -> середостіння; 2) позадущелепний простір; 3) піхва судинно-нервового пучка шиї —> середостіння.

Оперативний доступ. Вибір оперативного доступу при флегмоні дна ротової порожнини залежить від локалізації інфекційно-запального процесу. При одно­сторонньому ураженні клітковини піднижньощелепної і під'язикової ділянок ви­конують розріз шкіри довжиною 6-7 см в піднижньощелепній ділянці і розкрива­ють клітковинний простір піднижньощелепного трикутника. Для забезпечення дренування під'язикового клітковинного простору волокна щелепно-під'язиково­го м'яза пересікають на протязі 1,5-2 см. Операцію закінчують введенням у цей простір трубчастого дренажу.

При двосторонньому ураженні нижнього відділу дна ротової порожнини з втяг-ненням клітковини підборідної ділянки використовують один з варіантів так звано­го комірцеподібного розрізу. При цьому розтинають клітковинні простори піднижньо­щелепної і підборідної ділянок. Операцію закінчують введенням дренажів.

Для уникнення діагностичних помилок при розтині розлитої флегмони дна ротової порожнини необхідно здійснювати ревізію біляглоткового простору.

Гнилісно-некротичні флегмони дна ротової порожнини, у виникненні яких ве­ве­лика роль належить змішаній анаеробній мікрофлорі, отримали назву ангіна Людвіга . Розвитку гнильно-некротичних флегмон дна ротової порожнини сприяють анатомо-фізіологічні особливості цієї ділянки (велика маса м'язової тканини, пухка клітковина). Захворювання розвивається швидко.

В клінічній картині подібних форм захворювання ознаки інтоксикації перева­жають над місцевими проявами запалення, що відображає патологоанатомічну суть цього інфекційного процесу — переважання альтерації (некрозу) над явища­ми ексудації і проліферації. Хворі адинамічні, рідше знаходяться в стані ейфорії. Шкірні по­криви бліді, з землистим відтінком, тургор тка­нин знижений. Температура тіла висока. В спо­кої спостерігається задишка. Особливо характерна різка тахікардія. Часто утруднені дихання і ковтання. Хворі займають вимушене сидяче положення.

В підборідній і піднижньощелепній ділян­ках з'являється щільний, помірно болючий ін­фільтрат без чітких меж. При пальпації може спостерігатись крепітація. Колір шкіри спочат­ку не змінений. Пізніше можуть з'являтись си­нюшні плями. Набряклі тканини під'язикової ділянки зміщують язик доверху і дозаду. Сли­зова оболонка дна ротової порожнини покрита фіброзними плівками, гіперемійована.

Прогноз при гнильно-некротичній флегмоні дна ротової порожнини дуже серйозний, багато в чому залежить від вчасно початої терапії. Такі хворі потребують термінового оперативного втру­чання на фоні загальної інтенсивної терапії. Опе­ративне втручання необхідно здійснювати під за­гальним знеболюванням, воно полягає в широкому розкритті клітковинних просторів всіх уражених і сусідніх з ними ділянок. Найбільш раціональним при розтині цієї флегмони є комірцеподібний розріз. Розсікають кишені, висікають не- кротизовані тканини.. В більшості випадків з рани виділяється смердюча рідина зміхурцями газу.

З метою підвищення ефективності антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді про водять регіонарну інфузію антибіотиків, призначають метронідазол, проводять гіпер­баричну оксигенацію і місцеву оксигенотерапію рани у поєднанні з іншими лікуваль­ними заходами. Показано також проведення місцевого ранового діалізу розчином пе­рекису водню, перманганату калію та інших антисептиків. Для прискорення очищення рани від некротизованих тканин місцево використовують протеолітичні ферменти.

При наявності ознак газової гангрени вводять протигангренозну полівалентну сироватку, що містить антитоксини (10 000 МО) проти трьох видів збудників газо­вої гангрени (СІ. Реfгіngепs, СІ. Оесdоmаtіепs, СІ. Sерtiсum).