Абсцеси і флегмони щелепно-лицевої ділянки

Серед інфекційно-запальних захворювань щелепно-лицевої локалізації значну частину складають гнійні обмежені або розлиті запальні процеси м'яких тканин, тобто абсцеси і флегмони.

Клінічна картина. Захворювання при одонтогенних абсцесах і флегмонах ча­сто починається із загострення хронічного періодонтиту, перикоррнариту якщо він має виражені зміни в крайовому пародонті, з'являється біль, що посилю­ється при натискуванні на зуб. Через деякий час до перерахованих проявів захво­рювання приєднуються інші, які свідчать про поширення інфекційно-запального процесу за межі щелепи. Місце прояву перших ознак запалення навколо щелеп­них м'яких тканин залежить від локалізації первинного інфекційного вогнища в зоні того чи іншого зуба і деструкції кістки. Подальше поширення інфекційно-запального процесу в навколощелепних м'яких тканинах відбувається звичайно по клітковині, яка заповнює міжфасціальні та міжм'язові простори та оточує су­дини, нерви, слинні залози. При цьому виникає ущільнення тканин, яке часто су­проводжується появою асиметрії обличчя і шиї у вигляді припухлості. Біль ніби поширюється за межі щелепи, стає менш локалізованим. Може спостерігатись порушення жування за рахунок болю і обмеження відкривання рота. Хворі часто через біль відмовляються від приймання їжі і рідини. Інколи порушується зовніш­нє дихання, наростають ознаки інтоксикації. Хворі відмічають загальну слабість, швидку втомлюваність, втрату апетиту, порушення сну. Часто спостерігаються порушення фізіологічних відправлень у вигляді запору, зменшення добового діу­резу. Температура тіла підвищується до 38-39 °С.

При обстеженні хворого виявляються класичні місцеві ознаки запалення: інфі­льтрація та набряк тканин, самовиникаючий біль чи біль в момент пальпації, гі­перемія шкірних покривів чи слизової оболонки, підвищення місцевої температу­ри і порушення функції жування, ковтання, дихання, мовлення. Вираженість кожного вищеперерахованого симптому змінюється у широкому діапазоні, що за­лежить не лише від гостроти запального процесу, але і від його локалізації.

Діагноз гнійного запалення (флегмона, абсцес) ставлять на основі врахування таких місцевих проявів: розм'якшення у центрі інфільтрату, флуктуація, локальне підвищення температури тіла. Крім того, при гнійному запаленні спостерігається лейкоцитоз більше 10x10⁹/л, нейтрофільоз 80 % і більше. У сироватці крові спо­стерігається С-реактивний білок у кількостях, які оцінюються +++. Для вирішен­ня питання про характер запалення при глибокій локалізації процесу можна про­вести діагностичну пункцію.

Гнилісно-некротичні флегмони щелепно-лицевої ділянки, у розвитку яких ва­жливу роль відіграє гемолітичний стрептокок, кишкова паличка і анаеробна мік­рофлора, характеризуються переважанням загальних реакцій над місцевими про­явами захворювання і швидкістю поширення на сусідні ділянки. Найбільш поширена локалізація таких уражень — дно порожнини рота, навколовушно-жу-вальна ділянка. З початку захворювання хворі скаржаться на слабкість, головний біль, підвищення температури тіла. Місцево у них виявляється щільний болючий інфільтрат без чітких меж і ознак флуктуації. Шкіра над ними бліда, рухома. У деяких випадках при пальпації визначається крепітація. Температура тіла підви­щується до 39 °С і більше, спостерігається виражена тахікардія. При лаборатор­ному дослідженні виявляються ознаки імунодепресії і метаболічних зрушень: від­сутність лейкоцитозу, лейкопенія, зниження функціональної активності нейтрофілів, низький титр гуморальних факторів імунітету, метаболічний аци­доз, порушення антитоксичної функції печінки.

Лікування. Кінцевою метою лікування хворих з абсцесами і флегмонами ще­лепно-лицевої ділянки є ліквідація інфекційного процесу і повне відновлення по­рушених функцій організму у максимально короткий час. Досягається це прове­денням комплексної терапії. Що стосується конкретних лікувальних заходів, то при їх виборі необхідно враховувати стадію захворювання, характер запального процесу, вірулентність мікроорганізмів, тип відповідної реакції організму, локалі­зацію вогнища ураження, супровідні захворювання, вік хворого. При цьому лікар повинен чітко бачити завдання, які стоять перед ним на тій чи іншій стадії захво­рювання, добре знати шляхи їх вирішення.

В гострій стадії захворювання, коли наростають запальні явища, прогресують озна­ки ураження тканин щелепно-лицевої ділянки, основне завдання зводиться до того, щоб обмежити зону поширення інфекційного процесу, відновити рівновагу, яка існу­вала між вогнищем хронічної одонтогенної інфекції і організмом хворого. Досягаєть­ся це двома шляхами: проведенням заходів, що забезпечать зниження вірулентності інфекційного вогнища, і направленою регуляцією імунологічних реакцій.

Під час оперативного втручання необхідно обережно обходитись з тканинами, уни­каючи їх надмірного стискання, перерозтягнення. Небажане також широке розшару­вання окістя. Довжина розрізу шкіри і слизових оболонок при розтині абсцесів і фле­гмон визначається довжиною інфільтрату. Слизову оболонку, шкіру, підшкірні м'язи і фасції (апоневроз) на шляху до інфекційного вогнища необхідно розсікти, тканини, що лежать глибше, розшарувати за ходом клітковинних просторів.

У хворих з гнилісно-некротичними флегмонами некротизовані тканини не лише є джерелом інтоксикації, але і позитивним середовищем для мікроорганізмів. У зв'язку з цим при наявності великих ділянок некрозу показана їх некротомія.

Дренування операційної рани після розтину інфекційного вогнища може бути здійснене кількома способами:

1. Введення летілан-лавсанових, поліетиленових дренажів, гумових смужок, тру­ бок. Дренажі з марлі не забезпечують адекватного дренування гнійних порожнин, оскільки бавовняно паперова тканина швидко просякає гноєм і стає як "корок". Краще застосовувати як дренажі гумові та поліхлорвінілові трубки, а також смуж­ ки, нарізані з гумових рукавичок. Для кращого відтоку ексудату з рани зверху на­ кладають асептичну ватно-марлеву пов'язку, змочену 2-5 % розчином сульфату ма­ гнію або 10 % розчином хлориду натрію. Зміну пов'язки виконують щодня, потім перев'язки роблять рідше, за показаннями (поява болю в рані, підвищення темпера­ тури тіла, промокання чи зміщення пов'язки). З появою у рані грануляційної ткани­ ни пов'язки з гіпертонічними розчинами замінюють пов'язками з мазями.

2. Діаліз — промивання рани з метою видалення мікробів, їх токсинів, продук­ тів розпаду тканин. Для діалізу застосовують розчини антибіотиків; антисептиків — димексид, ектерицид; поверхнево-активні речовини — катаміну АБ, хлоргек- сидину біглюконату, протеолітичних ферментів.

3. Перервне або постійне відсмоктування ексудату за допомогою катетера, вве­деного в інфекційне вогнище через операційну рану або додаткові розрізи — про­кол. Вакуумне дренування великих за протяжністю операційних ран, які утвори­лися при розтині флегмони, можна здійснити за допомогою пристрою, який складається із резервуара, одноразової системи для переливання крові з клапан­ною накладкою з поліетиленової плівки.

При гнилісно-некротичних флегмонах, коли у рані часто виявляють анаеробну мікрофлору, антибактеріальну терапію антибіотиками доцільно поповнити при­значенням метронідазолу.

Виражену антибактеріальну дію має УФ-опромінення рани.

Оскільки розвиток гнилісно-некротичних флегмон, як правило, перебігає на фоні імунодепресії, при подібних формах захворювання показані заходи з підви­щення специфічної і неспецифічної реактивності. У зв'язку з цим заслуговують на увагу препарати так званої групи адаптогенів, які полегшують пристосування організму до впливів будь-яких несприятливих факторів, в тому числі бактеріаль­ної інфекції.

Очищення операційної рани перебігає паралельно з появою грануляційної тка­нини, для прискорення цього процесу широко застосовують фізіотерапію: вплив електричних полів УВЧ і СВЧ, випромінювання гелійнеонового лазера, УФ-опро­мінення.

Прискорене загоєння ран досягається застосуванням препаратів, які стимулю­ють тканинний обмін, фізіо- і дієтотерапією.