Особливості перебігу і лікування флегмон щелепно-лицевої ділянки у хворих похилого і старечого віку

На відміну від дітей, а також людей молодого та середнього віку, у похилих людей джерелом інфекції для флегмони щелепно-лицевої ділянки найчастіше є не періодонтит, а застудні і інфекційні захворювання. Часто джерелом інфекції є патологічні зубоясенні кишені при пародонтиті.

Певні труднощі може являти собою встановлення початку захворювання і скарг. Зміни пам'яті, порушення психіки, зниження чутливості у хворих старечого віку можуть утруднювати виявлення клінічних ознак хвороби.

Гострий гнійний процес щелепно-лицевої ділянки починається з появи помірних больових відчуттів в місці локалізації захворювання, що незначно погіршує загальний стан, помірного підвищення температури тіла (до 37,5-38 °С). У випадку розвитку абс­цесу чи флегмони наявність інфільтрату у товщі тканин розпізнається не зразу. Інфільт­рат, який виник, збільшується повільно, больові відчуття залишаються помірними.

Характерні для запальних інфільтратів ознаки (гіперемія шкіри, її напружен­ня, набряк навколишніх м'яких тканин) мало помітні або взагалі відсутні завдяки віковим змінам шкіри, при яких її товщина зменшується, з'являється складчастість, що нівелює появу ознак запалення. При вираженій в'ялості шкіри зовнішні ознаки запалення проявляються ще менше. Звичайно симптоми найбільш вира­жені на 5-7 добу.

До цього періоду визначаються розміри інфільтрату, межі його поширені на сусідні ділянки. Загальна реакція організму досягає найвищого розвитку.

Характерно, що навіть у період найбільш вираженого запалення пальпація ін­фільтрату не викликає гострого болю. Кількість лейкоцитів у крові складає 4-15x10⁹/л, ШОЕ — від 10 до 60 мм/год. Поряд з таким різноманіттям картини пери­феричної крові спостерігається гострота місцевого процесу, що часто відповідає даним аналізу крові, загальному стану і температурі тіла.

Лікування. В результаті зниження запальної та інших реакцій у хворих старшого і похилого віку змінюються показання до хірургічного втручання при гострих гній­них запальних процесах м'яких тканин обличчя та шиї. Не потрібно чекати появи гіперемії шкіри над вогнищем запалення і флуктуації, бо гнійний ексудат може поши­рюватись на сусідні ділянки. Показанням до розтину запального вогнища є пальпаторно встановлений щільний, інколи болючий інфільтрат м'яких тканин. При виборі мето­ду знеболювання необхідно враховувати не лише зниження компенсаторної можли­вості органів дихання, кровообігу, ендокринного апарату, але і те, що у 70-80 % хво­рих з цією патологією спостерігають супровідні захворювання.

Найбільш часто потерпає серцево-судинна система. Часто порушується коро­нарний кровообіг. Знижується скорочення міокарда, зменшується хвилинний об'­єм крові. Нерідко підвищується артеріальний тиск, відмічається брадикардія.

У результаті атрофічних змін зменшується дихальна поверхня легень приблиз­но на 25 %. У результаті окостеніння реберних хрящів і склеротичних змін легене­вої тканини легені фіксуються у положенні вдиху. У зв'язку з емфіземою об'єм залишкового повітря у таких хворих збільшується на 30-40 %, завдяки чому арте­ріальна кров містить 80-85 % кисню (при нормі 95 %). У стані спокою така люди­на находиться в рівновазі з точки зору газообміну, але достатньо невеликого фізи­чного чи нервового напруження (збудження, хвилювання перед операцією тощо), що призводить до виникнення гіпоксії, що негайно відбивається на стані функції міокарда. Підвищення кількості вуглекислоти викликає деяке звикання до неї, тому гіпервентиляція при наркозі може призвести до тривалого апное.

Відмічається недостатність залоз внутрішньої секреції, що потребує профілак­тичного застосування гідрокортизону. При підготовці до оперативного втручання не можна забувати про психотерапію, оскільки хворі старшого віку погано пере­носять зміну звичної обстановки. Фармакологічна підготовка нічим не відрізня­ється від підготовки людей середнього віку, змінюються лише дози препаратів. Для осіб, старших 60 років, дози сильнодіючих засобів повинні бути зменшенні на '/₄-'/₂ відносно до звичайних.

При розкритті флегмон наркоз має бути поверхневим, по можливості коротко­часним, але забезпечувати достатнє знеболювання. Хворі повинні негайно проки­нутись. При цьому повинні відновитися всі рефлекси і повноцінне дихання Най- більш виправдане використання транквілізатора (седуксен), наркотичного анал-гетика (лексир) в сукупності з місцевою анестезією і інгаляцією киснево-повітря­ною сумішшю.

При задовільному стані хворого у випадку виражених порушень серцево-су­динної системи і дихання може бути використаний масковий наркоз закису азоту із киснем (2:1) чи фторотану (1-1,5 % за об'ємом).

При необхідності періодично здійснюють допоміжну вентиляцію. Після опе­рації і наркозу проводять ретельний туалет порожнини рота, а якщо необхідно, оксигенацію через назотрахеальний катетер.

Розтин флегмони проводять за загальноприйнятими принципами (розріз на протязі всього інфільтрату). Обов'язкова ревізія гнійника і сусідніх клітинних просторів, встановлюють дренажі.

Поряд з оперативним втручанням і загальноприйнятою патогенетичною тера­пією гнійно-запального вогнища проводять симптоматичне лікування супровід­них захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця тощо). Антибіо­тики необхідно призначати за суворими показаннями, оскільки видільна функція нирок у похилих людей може бути порушена. У зв'язку з цим концентрація анти­біотиків у крові інколи підвищується до небезпечних меж, викликаючи токсичне ураження печінки.

У похилому і старечому віці найкраще переносяться такі антибіотики, як ампі­цилін, оксацилін, аландоміцин.

Звичайно з метою посилення дії антибіотиків використовують сульфаніламі­ди. Але у зв'язку із здатністю останніх утворювати кристали у сечових шляхах їх призначають тим хворим, у яких відсутня або мало виражена олігурія. Дози анти­біотиків сульфаніламідів визначають відповідно до характеру основного процесу і супровідних захворювань. З метою підвищення імунологічної реактивності ор­ганізму використовують антистафілококову плазму і гаммаглобулін, стафілококо­вий анатоксин.

Великого значення набуває лікування вітамінами групи А, В і С. При відсутно­сті вираженої ниркової недостатності призначають препарати нітрофурановогс ряду (фуразолін, фурагін) по 0,05 г 2-3 рази на добу протягом 5-7 днів. З метою попередження диспепсичних розладів ці препарати необхідно приймати після їжі. запиваючи великою кількістю води.

Дезінтоксикаційну терапію проводять за загальноприйнятою методикою. Кі­лькість розчинів, що вводяться, визначають з урахуванням функцій серцево-су­динної системи і нирок.

Хворі старшого і похилого віку потребують системного нагляду терапевта, по­вторного проведення ЕКГ, аналізів крові і сечі. Оскільки видужання таких хворих часто затягується, питання про їх доліковування у поліклініці потрібно вирішува­ти разом з терапевтом.