VI. Нарушения обмена воды и электролитов Методы поддержания обмена.

Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соответствии сё потерями. Организм получает воду с пищей, питьём и в результате обменных процессов, а теряет с мочой, калом, потом, через лёгкие. Суточная потребность организма в воде колеблется от 1,5 – 3,0 литров. Примерно 2/3 воды находится внутри клеток, 1/3 – во внеклеточном пространстве. Внеклеточное пространство это жидкость, окружающая клетки. Оно включает в себя внутрисосудистый, интерстициальный (межтканевая жидкость) и трансцеллюлярный (межклеточная жидкость) сектора.

Процессы обмена многообразны. Важнейшими из них, нарушения, которых непосредственно и остро угрожают жизни, являются:

1. обмен воды и электролитов;

2. равновесие между кислотами и основаниями;

3. энергетический и белковый обмен.

1. Нарушение осмолярности.

Осмотическое давление – передвижение всех электролитов, воды и других веществ через поры в мембране клетки с определённым давлением на мембрану. Это движение называется осмос, а сила, с которой они давят на стенку клетки – осмотическое давление. Оно измеряется в осмолях. Осмоль отражает сумму всех частиц – натрия, калия, глюкозы и др. в норме осмотичность жидкости равна 285 – 310 мосм/л. Измеряют осмолярность с помощью осмометров или расчетным методом, измерив в крови концентрацию (в ммоль/л) натрия, глюкозы и мочевины;

Осмолярность = 1,86 + натрий + глюкоза + мочевина (в мосм/л)

Осмолярность – количество миллимолей, растворённых в 1 литре воды. Она изменяется при уменьшении или увеличении количества любых частиц – ионов натрия, молекул глюкозы. Признаки её нарушений могут быть связаны с признаками нарушений обмена электролитов.

Гиперосмолярность возникает при повышении осмолярности выше 310 мосм/л. Она бывает гипернатриемическая и гипергликемическая. Более опасная гипернатриемическая, когда осмолярность плазмы превышает 360 мосм/л. У таких пациентов часто нет признаков обезвоживания, не изменена концентрация белков, а обычные меры терапии не устраняют это состояние, проявляющееся комой и поражением мозга.

Гипоосмолярность возникает при снижении осмолярности ниже 286 мосм/л. Она проявляется головной болью, сонливостью, а при снижении до 270 – 250 мосм/л – комой. Дальнейшее снижение ведёт к смерти. Гипоосмолярность часто возникает как осложнение при использовании больших количеств плазмозаменителей, при введении раствора Рингера после операций, избыточном введении АДГ.

VII. Дисгидрии

2. Нарушения обмена воды.

3 главных синдрома нарушений водного обмена – гиповолемия, гипогидратация и гипергидратация.

Необходимое количество воды рассчитывают разными способами. Удобно пользоваться номограммой Абердина для расчета необходимого количества калорий воды, натрия, калия.

Гипогидратация (обезвоживание)

А) гипертоническая гипогидратация. Это состояние, при котором в организме уменьшено общее количество воды, а осмолярность повышена. Она возникает вследствие потери воды через свищи, кожу при гипергидрозе, диарее, рвоте, асците, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР синдром). Клинически проявляется угнетением функции ЦНС, западением глазных яблок, снижении эластичности и тургора кожи, тахикардией, снижением АД. Почти всегда снижается Т⁰С тела, олигурия, повышается гематокрит (Ht). Расчет дефицита проводят по формуле:

1 – (40/гематокрит)* 20% массы тела.

Устраняют дефицит 6% р-ом глюкозы с инсулином, лактосоль и раствор Рингера. Глюкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкости, снижает её осмолярность и поступает в клетки.

Б) Изотоническая гипогидратация. Теряется в равной степени и вода и электролиты. Чаще при кровопотере, ожогах острой кишечной непроходимости. Осмотическое давление плазмы нормальное, Ht повышен, тахикардия, АД при больших потерях воды снижено. ИТ проводят коллоидными или сбалансированными растворами 1,5-2,5 л/сутки (желатиноль, квартасоль, волекам, Рингер - лактат).

В) гипотоническая гипогидратация. Осмотическое давление крови снижено, клетки пресыщены водой. Развивается при осложнениях сахарного диабета, разрешении ОПН, ятрогенная – избыточное введение растворов глюкозы, мочегонных, слабительных. У пациентов нет жажды, АД резко снижено, олигурия. Лечение: введение гипертонического раствора натрия хлорида, р-р Рингера.