Сурет 103. Іріңді плеврит, плевра эмпиемасы.

а) іріңді плеврит, плевра эмпиемасы және 1,2,3-плевраға жабысқан беткейлі өкпе абсцестері; б) 4 - шектелген плевра эмпиемасы; 5 - өкпе бөліктерінің арасындағы эмпиема; 6-диафрагмалды эмпиема; 7-пиопневмоторакс; 8-тері астына тесіп шыққан эмпиема (empiema necessitatis). в) плевра пункциясындағы жіберілетін қателіктер көрсетілген.

Плевра қуысындағы ірің қоюланып тұнғанда, жоғарғы бөлігінде мөлдір экссудат жиналады, осы жағдайды плевралды пункцияда ескерген жөн. Плевра беттеріне фибрин түзілсе, плевра қабаттары бір-біріне жабысып іріңдік шектелсе қалталанған эмпиема орын алады. Тоталды экссудативті плеврит дамыса, экссудат өкпе мен кеуде аралық мүшелерді сау жағына ығыстырып тыныс алуды, қан айналымын нашарлатады. Іріңді ошақтан бактериалды токсиндер, өліеттенген тіндердің токсиндері науқасты ауыр интоксикацияға ұшыратады. Қабынудың продуктивті кезеңінде дәнекер тіндер түзіліп, тамырланып, плевра қабаттарын бір-біріне жабыстырып, тағы да қалталанған плевра эмпимасына әкеледі. Іріңді плеврит плевраны шірітіп айналасындағы майлы клетчаткаларға, бұлшықетке немесе өкпеге, өкпенің лимфа бездеріне таралуы мүмкін. Егер де іріңді процесс бронхтардың қабырғаларын шірітсе, плеврит бронхоплевралды жыланкөзбен асқынады. Өкпедегі қабыну өкпе тіндерінің фиброзына - пневмосклерозға әкеледі. Емдеу нәтижесінде плевра қабаттары бір-біріне жабысып, плевра қуысы облитерацияға ұшырайды (жабылады). Шектелген плевра қуыстарының қалып қоюы жедел іріңді плевриттің созылмалы түріне ауысуын білдіреді.

Іріңді плевриттердің жіктелуі.

I. Этиологиясы бойынша: стрептококты, пневмококты, стафилококты, диплококты, аралас және т. б.

II. Іріңдіктің орналасуы бойынша: шектелмеген-тоталды, орташа және кішкентай; қалталанған – көп қалталы, бір қалталы (базалды, қабырғалық, парамедиастиналды, бөлікаралық, апикалды – жоғары орналасқан ).

III. Патологиялық өзгерістер түріне байланысты: жедел іріңді, шірікті, іріңдеп – шіріген, пиопневмоторакс, гемопиоторакс.

IV. Клиникалық ағымына қарай: жедел және созылмалы.

Клиникалық көріністері плевритке әкелген аурудың белгілерімен, іріңді интоксикациямен, плевра қуысына сұйықтық жиналу симптомдарымен сипатталады. Негізгі шағымдары жөтелу, қабынған кеуде бөлігінің қатты ауырсынуы, ауа жетпегендіктен ентігу, дене қызуының көтерілуі, жүректің қағуы, сұйықтық жиналған кеуде бөлігінде ауырлық сезімнің пайда болуы. Жөтелгенде, тыныс алғанда ауырсынудың күшеюі. Плеврит басталғанда науқасты құрғақ жөтел мазалайды, әсіресе түнде. Науқастың төсекте басын көтеріп, ауру жағына қырындап жатқанын байқауға болады. Кеуденің аурған жағы көзбен қарағанда үлкейген, қабырға аралықтары кеңейген, тыныс алу актісінен қалып отыратыны байқалады. Пальпация кезінде дыбыс дірілі әлсіз сезіледі. Аускультация, перкуссия арқылы плевра қуысына сұйықтықтың түзілуін, оның деңгейін, өкпедегі өзгерістерді, жүректің және көкірекаралық мүшелердің ығысуын анықтауға болады. Осы аталған патологиялық өзгерістерді нақтылауда компьютерлік томография, рентгендік және ультрадыбыстық зерттеулердің маңызы өте зор. Рентгенограммада плевра қуысындағы сұйықтықтың мөлшері және жүрек, ірі тамырлардың ығысуы айқын көрінеді. Қан анализдерінде ЭТЖ жылдамдауы, біртіндеп гемоглобиннің төмендеуі, лейкоцитоз, нейтрофилез, лейкоцитарлық формуланың солға жылжуы байқалады. Плевралды пункция жасау плевриттің түрін, этиологиясын анықтауда, іріңді сұйықтықты эвакуациялауда және тиімді антибиотикотерапия жүргізуде, таптырмайтын тәсіл. Экссудатты бактериологиялық зерттеуге жіберіп, плевритті шақырған қоздырғыш және оның антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.

Іріңді плевриттің емі инфекциямен күресу, дезинтоксикациялық терапия және патологияға ұшыраған мүшелердің функциясын қалпына келтіру. Іріңдікті жою мақсатында жалпы емдеумен қатар қазіргі кезде келесі тәсілдерді қолданады:

1. Консервативті емдеу – күнделікті плевралды пункциялар арқылы іріңді сорып алып, плевра қуысына антибиотиктерді, протеолиттік ферменттерді енгізу. Трипсин, химотрипсин, химопсин сияқты протеолиттік ферменттер өліеттерді, фибринді ыдыратып, қою іріңді сұйылтады. Антибиотиктердің тиісті күнделікті дозасы бұлшықет арқылы инъекцияланады. Пункциялау тәсілімен пневмококты плевриттерді емдегенде 85-95%, стафилококты плевритте 75-80%, стрептококты плевритте 60% жақсы нәтиже береді. Балалар мен ересек адамдарда пункциялау тәсілі ойдағыдай тез арада нәтиже бермесе және плевра эмпиемасы бронх арқылы сыртқы ортамен байланыста болса, плевра қуысына тұрақты дренаждау, активті аспирация қолданады.

2. Жабық оперативті емдеу тәсілінде, қабырға аралыгынан оперативті жолмен плевра қуысына дренаж қойылады. 104, 105-суреттерде плевра қуысын дренаждау тәсілдері келтірілген (161-бет).

Дренажды плевра қуысына қан тоқтататын хирургиялық қысқыш арқылы енгізуге де болады.

Сурет 104. Плевра қуысына түтікше дренажды жуан троакар арқылы енгізу. А – плевра қуысын пункциялау; б – троакардың канюлясы арқылы плевра қуысына дренаж енгізу; в – троакардың канюлясын алу; г дренажды фиксациялау.

Сурет 105. Іріңді плеврит кезінде плевра қуысын жабық дренаждаудың түрі. а-қан тоқтататын хирургиялық қысқыш көмегімен дренажды енгізу; б-дренажды фиксациялау

Дренаждың сыртқы ұшын активті аспирация жасайтын сорғыш аппараттарға жалғап іріңді үнемі сору. (Лавринович аппараты, үш ампулалық сорғыш аппараты). 106-суретте үш ампулалық вакуумды сорғыш аппаратын қолдану көрсетілген:

Сурет 106. Іріңді плеврит кезінде плевра қуысын вакуумды дренаждау. 1-плевра қуысын жуатын антисептикалық ерітінді; 2-дросселді қысқыш; 3- плевра қуысына антисептикалық ерітінді енгізетін түтікше дренаж; 4-сорғыштық дренаж; 5 -плевра қуысынан экссудатты жинайтын ыдыс; 6-сулы вакуумметр; 7- ВК- 1 компрессорына қосылатын жері.

Плевра қуысындағы іріңді сұйықтық тез арада жойылса, қысылған өкпе қалпына келеді. Висцералды, париеталды плевра қабаттары бір-біріне жабысып іріңді қуыс бітеледі (облитерацияланады), науқас жазылады. Егер де плевра қуысынан іріңді үнемі белсенді сорып отыруға мүмкіндік болмаса, Бюлау тәсілімен пассивті дренаждауға болады. Түтікше дренаждың сыртқы ұшына резина перчаткадан клапан жасап, фурациллин құйылған флаконға салып қояды. Науқас тыныс алған сайын плевра қуысындағы іріңді сұйықтық пен ауа флаконға пассивті түрде шығады. Флакондағы сұйықтықтың плевра қуысына кері қарай құйылуына клапан кедергі жасайды. Іріңді плевритті емдеу кеш басталса, ателектазға ұшыраған өкпенің функциясы қалпына келмейді. Өкпеде қан айналымы бұзылып, деструкциялық өзгерістер орын алады. Қабынған париеталды, висцералды плевра беттерінде түзілген фибрин фиброзданып қалыңдап, жабындылар (шварталар) пайда болады. Плевра қуысында шектелген іріңдіктер қалып қояды, ол дегеніміз жедел плевриттің созылмалы түріне ауысуы болып табылады.

3. Ашық оперативті емдеу тәсілінде плевра қуысын кеңінен тіліп ашып, торакостомия салып, қою ірің мен фибринді және өкпе тінінің секвестрлерін санациялау (107-сурет). Қазіргі кезде сирек қолданылады.