Емдеу принциптері.

Хирургиялық іріңді процестерді емдеуде олардың түрі, көлемі, локализациясы, ағымы, т.б. ерекшеліктері ескерілуі қажет. Негізгі емдеу принциптері нозологияның этиологиясы, патогенезіне сай бағытта, кешенді түрде: консервативті және операциялық ем жүргізілуі тиіс.

Консервативті ем: а) антибактериалды; ә) энзимотерапия (протеолиттік ферменттерді қолдану): б) физиотерапиялық ем (компрестер, ультракүлгін, лазер сәулесімен емдеу, УЖЖ, электрофорез жасау); в) қабынған мүшенің қимылын шектеу (иммобилизация); г) қабынудың бастапқы инфильтративті кезеңінде новокаин – пенициллин блокадасын (бөгеу) жасау. Қол-аяққа циркулярлы, футлярлы, маститте ретромаммарлы новокаин блокадаларын қолдану; ғ) дезинтосикациялық терапия (қан, қан алмастырушы сұйықтықтарды құю).

Хирургиялық ем: Гиппократтың көне заманда айтылған қағидалары – «ubi pus ibi evacua» (ірің бар жерді міндетті түрде тіліп ашып, іріңін эвакуациялау) күні бүгінге дейін қолданылады. Қабынудың іріңдеу кезеңінде іріңдіктерді пункциялау, оперативті жолмен тіліп ашу, антисептиктермен жуып тазалап, дренаждау қажет. Дененің жабық қуыстарының іріңді қабынуларында дәл осылай ем жүргізіледі.

Антибиотиктерді тағайындау ережелері:

а) аллергиялық анамнезін анықтау;

ә) қосалқы ауруларын сұрастыру;

б) қабынудың этиологиясын және қоздырғыштардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін жарадан жағынды алу;

в) антибиотиктердің ағзаға кері аллергиялық, токсикалық әсерлерін ескеру (1-кестеде).

1-кесте.

Антибиотиктердің адам ағзасына тигізетін токсикалық және аллергиялық әсерлері

Препараттар	Токсикалық әсері
	Орталық жүйке жүйесіне	Бауырға	Бүйрекке	Қанның құрамына	Қан ұюына	Аллергиялык реакция-лар
пенициллиндер	++++	-	-	-	-	+++
цефалоспориндер	-	-	+ +	-	-	+
эритромицин	-	++	-	-	-	++
олендомицин	-	+	-	-	-	+
новобиоцин	-	+++	-	-	-	++
линкомицин	-	++	-	-	-	+
ристомицин	-	+	-	+	+	+
тетрациклин	-	+++	=	+	+	+++
стрептомицин	+++	-	+	-	-	+++
мономицин	+++	-	+++	-	-	+
канамицин	+++	-	++	-	-	++
гентамицин	+++	-	++	-	-	+
неомицин	++++	+	++++	-	++	+
левомицетин	-	+	-	++	-	++
полимиксиндер	+++	-	+++	-	-	++
сульфаниламидтер	-	-	++	++	-	+++
фурагин	-	+	-	+	+	+
диоксидин	++	-	+	-	-	++

Ескерту: ++++ өте жиі байқалады; +++ жиі кездеседі; + сирек; - байқалмайды.

Қазіргі антибиотиктерге төзімді микробтардың штамдары өте кең таралғандықтан, антибиотиктерді таңдау қиынға соғады. Стафилококтардың резистентті түрлерін жоюда жақсы әсер ететін, пенициллиназаға төзімді, жартылай синтетикалық, диклоксациллин, оксациллин сияқты пенициллин түрлерін қолданады. Аталған антибиотиктерге стафилококтар бой бермесе, немесе науқасқа жақпай, аллергия орын алса, онда линкомицин, фузидинді цефалоспориндермен бірге қолданған жөн. Бұл антибиотиктер бактероидтарға да бактериоцидті, бактериостатикалық әсер етеді. Егер де іріңдіктің қоздырғыштары аралас болып келсе, пенициллинді аминогликозидтермен қосып тағайындаған нәтижелі. Спорасыз дамитын анаэробты микрофлораны жоюда, левомицетин, хлорамфеникол жақсы көмектеседі. Протей сияқты қоздырғыштарда карбенициллинді аминогликозидтермен қосып тағайындаған дұрыс. Эритромицин, линкомицин, левомицетин антибиотиктері аралас аэробты, спора түзбейтін анаэробты қоздырғыштарды жоюда нәтижелі болып келеді. Трихопол (метронидазол) - химиялық антисептик, бактероидтарға, спора түзбейтін анаэробтарға бактерицидті әсер етеді.

Аминогликозидтер, полимиксиндер микроорганизмдердің тек даму, өсу кезеңінде әсер етеді, басқа уақытта нәтижесі аз. Қоздырғыштардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтағанға дейін, кең спектрлі антибиотиктерді тағайындаған жөн. Қоздырғыштар ассоциациялы болып келсе, бірнеше антибиотиктерді қосып қолданған жөн, ол үшін тағайындалатын антибиотиктердің өзара үйлесімділігін (синергизм) ескеру қажет. (2-кестеде синергистік әсерлі антибиотиктер көрсетілген)

2-кесте.

Бір мезгілде енгізгенде антибактериалды препараттардың үйлесімділігі

Препараттар

Пенициллин

Цефалоспориндер

Эритромицин

Олеандомицин

Тетрациклин

Линкомицин

Ристомицин

Стрептомицин

Мономицин

Канамицин

Гентамицин

Левомицетин

Сульфаниламид-тер

Пенициллин ¹

++

++

+

+-

+-

+-

+-

++

++

++

++

+-

+

Цефалоспориндер

++

0

+-

+-

+-

+-

+-

++

++

++

++

+-

+

Эритромицин

+-

+-

0

++

++

+

+

+-

+-

+-

+-

++

++

Олеандомицин

+-

+-

++

0

++

+

+

+-

+-

+-

+-

++

++

Тетрациклин

+-

+-

++

++

0

++

+

+

+

+

+

++

++

Линкомицин

+-

+-

+

+

++

0

+-

+-

+

+

+

++

++

Ристомицин

+-

+-

+

+

+-

+-

0

+-

+

+

+

-

-

Стрептомицин

++

++

+-

+-

+

+

+-

0

-

-

-

+

+

Мономицин

++

++

+-

+-

+

+

+

-

0

-

-

+

+

Канамицин

++

++

+-

+-

+

+

+

-

-

0

-

+

+

Гентамицин

++

++

+-

+-

+

+

+

-

-

-

0

+

+

Левомицетин

+-

+-

++

++

++

++

-

+

+

+

+

0

-

Сульфаниламид-тер

+

+

++

++

++

++

-

+

+

+

+

-

0

Ескерту:¹ Әртүрлі спектрлі жартылай синтетикалық пенициллиндердің комбинациясы кезіндегі әсерінің күшеюі айтылып отыр (ампиокс).

Шартты белгілер: ++ препараттың қосарланған әсері; + кейде әсерінің күшеюі;

+- кейде әсерінің азаюы; - токсикалық әсерінен комбинация қауіпті; 0 – әсерінің болмауы.

Бір топтан екі антибиотик тағайындау дұрыс емес, себебі сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқты олардың кері әсерлері күшейе түседі. Антибиотиктерді сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқты химиотерапиялық препараттармен бірге қолдану тиімді. Төменгі аталған медикаменттерді бірге тағайындамаған жөн: аминогликозидтерді полимиксиндермен; левомицетинді ристомицинмен; сульфаниламидтерді нитрофурандармен. Эфир наркозын беруде аминогликозидтерді қолдану тыныс алудың тоқтауына (апноэ) әкелуі мүмкін. Антибиотиктер ағзада қабыну тудырған қоздырғыштарға бактерицидтік, бактериостатикалық әсер ету үшін, олардың іріңді ошақта, айналымдағы қанда концентрациясы тиісті мөлшерде болуы керек. Осы жағдайларды ескере келе, антибиотиктердің тәуліктік, курстық дозалары анықталады және емдеу барысында дер кезінде асқынулардың алдын алу үшін, науқасқа дәрігерлік бақылау жүргізіледі. Әрбір 4-5 күн сайын қанның, зәрдің анализдерін тексеріп, емнің нәтижелігін анықтайды. Антибиотиктермен емдеу мерзімін сақтамаса, ем нәтижесіз және әртүрлі асқынуларға әкеледі (дисбактериоз, токсикалық әсерлер).

Химиялық антибактериалды препараттар іріңді хирургиялық инфекцияны емдеуде кеңінен қолданылады. Олардың ішінде сульфаниламидтер ең нәтижелі - грам оң, грам теріс микрофлораға бактериостатикалық, бактерицидтіқ әсер етеді. Сульфаниламидтердің ішінде ұзақ мерзімді әсер ететін түрлерін (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) қолданған тиімді болып келеді. Сульфаниламидтерді антибиотиктермен бірге тағайындайды. Бірінші тәулікте 1,0-1,5гр., ары қарай 0,5-1,0 грамнан, емдеу мерзімі 5-7 күн. Сульфаниламидтердің диаминопиридин туындыларымен қосарланған бактрим, бисептолдың антибактериалды қасиеттері өте жоғары.

Нитрофуран препараттары: фурацилиллин 1:5000 қатынастағы ертіндісі іріңді жараларды, қуыстарды жууға қолданса, фурагин калий тұзының 0,1 % ерітіндісін көктамырға тәулігіне 300-500мл. (0,3-0,5гр.) енгізу қажет, емдеу мерзімі 3-7 күн.

Хиноксалин тобынан жиі қолданатын кең спектрлі препарат диоксидин болып табылады. Диоксидиннің антибактериалды әсері грам теріс, грам оң аэробты және анаэробты микробтарға өте жоғары, сондықтан іріңді плеврит, перитонит, абсцесс, флегмонада, әсіресе көкірің таяқшасы, ішек таяқшасы, протей қоздырғыштарында 1% ертіндісімен іріңді қуыстарды, жараларды жуады. Бір мәрте қолданатын дозасы 10-50 мл., тәулігіне 70 мл-ге дейін, емдеу мерзімі үш апта.

Химиялық антисептиктерден іріңді жараларды, плевра, іш қуыстарын хлоргексидиннің биглюконатын 1:400, 1:1000 қатынастағы су ерітіндісімен пункция, түтікшелі дренаждар арқылы жуу, хлоргексидинге малынған дәкемен (марля) іріңді ошақтарды дренаждау өте нәтижелі.

Энзимотерапия: Қазіргі кезде хирургиялық іріңді қабынуларды, тромбоз ауруларын емдеуде протеолиттік ферменттер (трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин, т.б.) кеңінен таралған. Стрептокиназа ферменті плазминогенді белсендіріп, плазминге дейін жетілдіреді. Дезоксирибонуклеаза ферменті дезоксирибонуклеинді, рибонуклеаза- рибонуклеинді деполяризация қалпына келтіреді. Мукополисахаридтерді гиалуронидаза, коллагендерді коллагеназа, эластинді эластаза ферменттері ыдыратады. Гиалуронидаза науқастардың денесіндегі үлкен қолайсыз тыртықтарды емдеуде, олардың сорылуы, жұмсаруы үшін қолданады. Протеолиттік ферменттер жарадағы өліеттерді ыдыратып, іріңге айналдырып, жараны тазартады, жарадағы қан айналымын қалыптастырып, зат алмасу процестерін жақсартып, гипоксия мен ацидозды азайтады. Протеолиттік ферменттер (протеиназалар) антибиотиктердің қандағы концентрациясын жоғарлата түсіп, антибактериалды әсерлерін күшейтеді, сондықтан антибиотикотерапияны энзимотерапиямен қатар жүргізген жөн.

Инфузиялық терапия хирургиялық іріңді инфекцияларды кешенді емдеудің маңызды компоненті болып табылады. Емнің бұл түрі қанды, қанның компоненттерін, қан алмастырушы сұйықтықтарды қолдануды көздейді. Инфузия- трансфузиялық терапия ағзадағы нақтылы орын алған зат алмасу бұзылыстарын қалыптастыруға бағытталуы тиіс. Толық құрамды қанды, эритроциттік массаны анемия орын алғанда, айналымдағы қан көлемі азайғанда қолданады. Құйылатын қан, оның компоненттерінің әсері нәтижелі болуы үшін, олардың дайындалған мерзімі үш тәуліктен аспағаны жөн. Қабынулардың ауыр түрлерінде лейкоцитозға қарамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі төмендеп, 30-50% құрайды (қалыпты жағдайда 60-75%). Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің төмендеуі лейкоциттік массаны құюды қажет етеді: 150 мл. күн ара 4-5 рет. Қан құрамындағы гипо-, диспротеинемияны қалыптастыру мақсатында науқастарға құрғақ, нативті плазма, альбумин құюдан бастап, амин қышқылдары, белок алмастырушы сұйықтықтармен жалғастырады. Су-электролиттер алмасуын, қышқыл-сілтілі тепе-теңдікті реттеу өте маңызды. Ол үшін әр түрлі электролиттер, натрий гидрокарбонаты ерітінділерін құю қажет және де науқасты белок, витаминдер, көміртегі, микроэлементтер т.б. қоректі заттарға бай тағамдармен дұрыс тамақтандыру керек.

Науқастарды параэнтералды қоректендіру үшін негізінде глюкоза ерітіндісі мен майлы эмульсиялар (интралипид, липофундин) қолданса, пластикалық мақсатпен белокты гидролизаттар, амин қышқылдарының қоспаларын қолданған жөн (3-кестеде көрсетілген, 23бет).

Дезинтоксикациялық терапияның мақсаты науқастың ағзасын токсиндерден және улы заттардан тазарту. Хирургиялық іріңді инфекцияда детоксикациялық терапия іріңдіктерді тіліп ашу, жараны өліеттерден тазарту, дренаждау, протеолиттік ферменттерді, лазер, ультракүлгін сәулелерін, ультрадыбысты қолданудан басталады.

Асқорыту жүйесінде түзілген улы заттарды асқазанға назогастралды зонд қою, тазарту клизмалары, энтеросорбенттер пайдалану арқылы тазартады.

Қандағы улы заттарды тазартуда екі тәсіл қолданады: интракорпоралды және экстракорпоралды детоксикациялар. Қалыпты жағдайда ағзадағы улы заттар бауыр арқылы өтіп залалсызданып, қалдықтары зәр, нәжіс, тыныс жолдары, тер арқылы сыртқа шығарылады. Осы аталған жүйелердің жұмысын белсендіре алсақ, интракорпоралды детоксикация жақсы нәтиже береді. Бұл мақсатта тиісті мөлшерде, қажетті полиионды электролиттер, глюкоза ерітіндісі, реополиглюкин, гемодез, полидез препараттары қолданады.

Іріңді хирургиялық инфекцияларда зәр шығаруды белсендіру (форсирленген диурез) интракорпоралды детоксикацияның маңызды тәсілі болып табылады. Науқасқа алдымен көктамыр арқылы 1000мл. Рингер – Лок ерітіндісін, 500мл. 3% натрий бикарбонатын және 400 мл. реополиглюкин құйылады, осыдан кейін көктамырға диуретиктер 1-1,5 г/кг маннитол немесе 40-80 мг. лазикс енгізіледі. 5% глюкоза ерітіндісін құюды жалғастырамыз, барлығы 1000-1500 мл; белоктар, белок препараттары (қанның плазмасы, альбумин, белок гидролизаттары) 1000-1500 мл. Жалпы науқас 4000-5000 мл. сұйықтық қабылдап, 3000-4000 мл. зәр шығару қажет, сағатына орта есеппен 300-400 мл. Белсенді диурез жүргізу кезінде науқастың ағзасында электролиттер, белоктар, қышқыл-сілтілі тепе-теңдік, азот қалдықтары, орталық көктамыр қысымының көрсеткіштеріне мұқият бақылау жүргізіледі. Құйылатын сұйықтықтар құрамына міндетті түрде 40-60 мл. 10% калий хлор, 50 мл. 10% натрий хлор, 30 мл. 10% кальций хлор ерітінділері кіреді. Қажеттілігіне қарай белсенді диурезді бірнеше күн қатарынан жүргізуге болады. Науқастың ағзасындағы некроздық денелер, полипептидтер, протеолиттік ферменттер, иммунды комплекстер сияқты улы заттарды плазмаферез арқылы тазартуға болады. Плазмаферез науқастың қанын центрифуга арқылы өткізіп, улы заттарға бай плазманы бөліп алып, формалық элементтері науқастың көктамырына қайтарылады. Бір процедура өткізгенде 800 мл. плазманы шығаруға болады, оның орнын донордың плазмасын, альбуминін құю арқылы толтырады.

Экстракорпоралды детоксикация тәсілінде науқастың қанын немесе плазмасын арнайы сорбенттер, фильтрлер арқылы өткізіп, улы заттардан тазартады. Ақырғы жылдары асқынған хирургиялық іріңді инфекцияларда (перитонит, абдоминалды сепсис, остеомиелит, т.б.) экстракорпоралды детоксикация мақсатында, науқастың қанын шошқаның донорлық көкбауыры арқылы өткізіп, сүзуді жиі қолдануда. Донорлық көкбауыр науқастың қанындағы микробтарды, токсиндерді сорып қана қоймай, иммундық жүйені, нейтрофилды фагоцитозды белсендіре түседі және қанның формалық элементтерін, белоктарын зақымдамайды.

Гемосорбция жасауда көмір сорбенттері, роликті насос қолданады. Бір гемосорбцияда науқастың 10л. қанын сорбент арқылы өткізіп, токсиндерден (креатинин, билирубин, мочевина) тазартады. Бұл тәсілдің кемшілігі:орта молекулярлы токсиндер онша азаймайды, белоктар көлемі азайып, формалық элементтер зақымдалады.

3-кесте