Степени физической работоспособности (велоэргометрия, спироэргометрия)

• Высокая работоспособность, l ФК:

 –  мощность нагрузки более 100 Вт (более 1,5 Вт/кг)

–  двойное произведение более 270 ед 

– число МЕТ более 7,0

– максимальное потребление кислорода более 25 мл/мин/кг

• Умеренно сниженная работоспособность, ll ФК:

–  мощность нагрузки 67 – 100 Вт (1,0 – 1,5 Вт/кг)

–  двойное произведение 220 –270 ед 

– максимальное потребление кислорода 16 – 25 мл/мин/кг

– число МЕТ 4,8 – 7,0

• Выражено сниженная физическая работоспособность, lll ФК:

 – мощность нагрузки 25 – 65 Вт (0,4 – 1,0 Вт/кг)

–  двойное произведение 160 – 210 ед 

– максимальное потребление кислорода 10 – 15 мл/мин/кг

– число МЕТ 3,3 – 4,7

• Значительно выражено сниженная физическая работоспособность, lV  ФК:

–  мощность нагрузки менее 25 Вт (менее 0,4 Вт/кг)

–  двойное произведение менее 160 ед 

– максимальное потребление кислорода менее 10 мл/мин/кг

– число МЕТ менее 3

Для определения толерантности к физической нагрузке могут быть использованы и субъективные критерии. На таком принципе основана классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца. Сердечная недостаточность-главное последствие сердечно-сосудистых заболеваний ,которое  необходимо уменьшить в процессе реабилитации этой категории больных .

Классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца

- l ФК- легкое ограничение физической активности (число МЕТ > 7, ПО2 >24,5). 

- ll ФК- умеренное ограничение физических нагрузок. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку (число МЕТ  5-6, ПО2 17,5-21).

- lll ФК- выраженное ограничение физических нагрузок. Меньшие, чем обычно физические нагрузки вызывают слабость, дурноту, одышку, боли, сердцебиение (число МЕТ 3-4, ПО2 10,5-14).

- lV ФК- неспособность выполнять какие-либо нагрузки без проявления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут проявиться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт(число МЕТ 1-2, ПО2 3.5-7).

Для определения  толерантности к физической нагрузке могут  так же использоваться и другие критерии, например, расстояние, преодолеваемое за определенное время(12-, 6-минутные тесты). В кардиологии степень хронической сердечной недостаточности можно определять по дистанции 6-минутной ходьбы(модификация теста Купера  с физической нагрузкой).

Степени хронической сердечной недостаточности по дистанции 6-минутной ходьбы.   

• l ФК- 426-550 метров

• ll ФК – 300-425 метров

• lll ФК – 150-300 метров

• lV ФК - < 150 метров 

По результатам тестов с физической нагрузкой может проводиться количественная оценка риска осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы: DTS (Duke Treadmill Score, Morrow - индекс).   DTS = продолжительность нагрузки – (5×смещение SТ) – (4×выраженность стенокардии). Примечания: продолжительность нагрузки в минутах. Стенокардия: 0 – отсутствует, 1 – возникающая стенокардия не препятствует выполнению пробы, 2 – возникающая стенокардия препятствует выполнению пробы.  При    DTS ≥5 определяется низкий риск(ежегодная смертность -0,25%),  DTS от 5 до 10 – умеренный риск(ежегодная смертность  -1,25%),  DTS ≥ 11 – высокий риск(ежегодная смертность – 5,25%).  Использование этих индексов позволяет повысить значимость проб с дозированной физической нагрузкой в диагностике ИБС , помогает определить риск сердечно-сосудистых осложнений для каждого конкретного больного и , следовательно, правильную стратегию лечения и реабилитации. Появилась возможность выделить критерии плохого прогноза по результатам нагрузочной пробы. 

Следует помнить, что продолжительность жизни у мужчин в нашей стране на 15-20 лет меньше, чем в Европе и Америке, поэтому все прогностические математические модели нуждаются в адаптации для наших условий жизни. 

В настоящее время широкое применение получил эхокардиографический контроль при проведении нагрузочных проб. Эти тесты обозначаются как стресс-эхокардиография. Эхокардиография  используется при  пробах с физической нагрузкой,  при чрезпищеводной стимуляции предсердий или медикаментозных тестах. 

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

-полная блокада левой ножки пучка Гиса

-наличие у больного кардиостимулятора

-синдром WPW  или другие подобные нарушения проводимости

-депрессия на ЭКГ покоя сегмента ST более 1 мм, в том числе при гипертрофии левого желудочка или приеме сердечных гликозидов

-неспособность больного выполнить субмаксимальную физическую нагрузку, если  ему не противопоказаны  фармакологические тесты или перфузия миокарда

-возникновение стенокардии после операций по реваскуляризации миокарда  для уточнения локализации очага ишемии и др. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка.  

Критерии положительной пробы: 

-снижение фракции выброса до 35% и менее

-увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%

-появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на низкой ступени нагрузки при чсс менее 120 в минуту

-появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка

Анализ локальной сократимости основывается на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов. Левый желудочек делится на 3 отдела в верхнее-нижнем направлении: базальный (от основания до кончиков папиллярных мышц), средний(на уровне папиллярных мышц), верхушечный.  По окружности базальный и средний отделы делятся на передние, переднебоковые, заднебоковые, задние, заднеперегородочные, переднеперегородочные сегметы. В верхушке выделяют еще 4 сегмента: передний, боковой, задний и перегородочный. Сократимость каждого сегмента может быть нормальной, сниженной (гипокинезия), отсутствовать (акинезия), пассивно смещаться в направлении , противоположном нормальному движению сегмента в систолу. Пассивное смещение - смещение при отсутствии систолического утолщения стенки желудочка. Чувствительность и специфичность  стресс-эхокардиографии в диагностике выше, чем тестов с индивидуальной ЭКГ-толерантностью к физической нагрузке(85,86% и 68,77% соответственно). Однако есть веские причины для ее  ограниченного  использования:

-необходимость иметь хорошее ультразвуковое окно

-трудности в оценке базальных сегментов с максимальной дискинезией на большой нагрузке

- послерабочий характер теста, отсутствие аппаратуры для дачи нагрузки в удобном положении лежа. Если дискинезия выявляется после нагрузки, то неизвестно, на какой ступени нагрузки она появилась. Это затрудняет количественную оценку теста, что крайне необходимо в реабилитации.

-большая, чем  ЭКГ-нагрузочный  тест стоимость, а так же высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста. 

В настоящее время при проведении проб с физической нагрузкой для уточнения  локализации  и распространенности  ишемии во время нагрузки используется и перфузионная  сцинтиграфия миокарда. Изотоп 201 Тl или меченный 99mТ  вводятся на пике физической нагрузки, когда у больного появляются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Ее можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопа во время нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Показания к такой нагрузочной пробе такие же, как и для стресс-эхокардиографии.  Фармакологическая стресс-эхокардиография(добутамин, дипиридамол) и перфузионная сцинтиграфия миокарда используются для диагностики жизнеспособного миокарда. Миокардиальная жизнеспособность- потенциально обратимая дисфункция миокарда, исчезающая после реваскуляризации или при реперфузии. К состояниям  обратимой миокардиальной дисфункции относятся гибернация и оглушенность миокарда. Последняя возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда. Гибернация миокарда- адаптационный процесс продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока.  Гибернирующий миокард харарктеризуется целостью клеточных мембран, сохранением метаболизма глюкозы и инотропным резервом. Только определение жизнеспособности миокарда с использованием нагрузочных тестов делает оправданными мероприятия по его реваскуляризации. Если же жизнеспособность не подтверждается, показана консервативная терапия или трансплантация сердца.    

Не у всех больных удается выполнить пробы  с физической нагрузкой( см. противопоказания). В связи с этим разработаны тесты , повышающие потребность миокарда в кислороде,  но не требующая выполнения физической нагрузки – тест с  электрической стимуляцией предсердий.  При этом не отмечается существенного повышения АД.  Для проведения теста необходим специальный электрод, который вводится в положении лежа через нос  в пищевод на глубину 45 см. К электроду подключается кардиостимулятор. Частота подаваемых импульсов на 10-20 ударов в минуту превышает чсс  обследуемого. Далее частоту искусственного ритма сердца ежеминутно увеличивают на 15 ударов в минуту до достижения чсс 160 уд⁄мин, до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более. При отсутствии клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени составляет 2 минуты, если признаки есть-1 минуту. 

Показания к проведению ЧПЭС:

-невозможность проведения проб с физической нагрузкой, включая нестабильную стенокардию

-неинформативность пробы с физической нагрузкой следствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или субмаксимальной чсс (детренированность, высокое АД,  заболевания или дефекты опорно-двигательного аппарата и т.д.

-выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла

- острый инфаркт миокарда на 8 -14 сутки от начала заболевания. При этом ЧЭСП  сочетается  с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда

Противопоказания к ЧПЭС:

- заболевания пищевода

-постоянная форма мерцательной аритмии или атрио-вентрикулярная блокада ll –lll  степени ввиду невозможности навязать необходимый ритм сердечных сокращений

-блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия миокарда, синдром WPW вследствие невозможности интерпретации изменений сегмента ST 

Чувствительность этой пробы такая же, как и пробы с физической нагрузкой, специфичность же гораздо меньше (47 и 84 % соответственно). Это означает, что тест ЧПЭС может давать более высокую частоту ложноположительных результатов. Предсказующая точность результата( доля правильных результатов, как истинноположительных, так и истиннотрицательных в общем количестве полученных результатов)  ниже при ЧПЭС по сравнению с тестом с физической нагрузкой( 75 и 84 % соответственно).  В реабилитации применение теста ЧПЭС ограничено из-за невозможности количественного выражения результатов, однако диагностическая значимость пробы в кардиологии несомненна.

Обоснованием к применению проб с психоэмоциональным перенапряжением служит усиление под их влиянием деятельности систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, человека, находящегося в состоянии физического покоя. Существует множество вариантов проб, в том числе и опросные методы. Недостатком этих тестов является то, что их методики  не стандартизированы. Наиболее популярным является  арифметический счет в уме. Обследуемый должен сосчитать в течение 3 минут от 17 до 1003, прибавляя по 17. При этом субъективное переживание стресса определяется как внутреннее напряжение( 1-очень низкое, 2- низкое, 3- среднее, 4- высокое, 5- очень высокое). Другим вариантом психо-эмоциональной нагрузки является составление предложений. Испытуемому предлагается написать пять любых букв, далее он должен составить как можно больше предложений определенного порядка: каждое предложение должно состоять из пяти слов, первое слово в предложении должно начинаться с   первой буквы, второе – со второй и т.д. Время теста ограничивается 2 минутами. Можно использовать тест с составлением слов, когда обследуемый должен составить не менее 7 слов , состоящих из 7 букв в течение 2 минут. Любая электронная игра, требующая выполнения какого-нибудь здания, может быть использована при таком тестировании. При проведении тестов с психо-эмоциональной нагрузкой количественное выражение результатов затруднено, что ограничивает их использование в реабилитации. 

         Сведения  о нагрузочных тестах в современной медицине были бы неполными  без  информации по определению  коронарного  резерва.  Под  коронарным резервом понимают степень увеличения объемной скорости коронарного кровотока  при неизменном перфузионном давлении и максимальном расширении коронарных сосудов. Выделяют абсолютный коронарный резерв- отношение максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием вазодилататоров) к исходному кровотоку и относительный коронарный резерв-отношение максимально достижимого кровотока при наличии стеноза к максимальному кровотоку в отсутствии стеноза.   Точное измерение коронарного кровотока в клинике представляет сложную задачу. Обычно для этого используется количественная коронарная ангиография  , однако давая представление о геометрии сосудов, она не позволяет оценить их функциональные характеристики.  Большие возможности имеет сочетание ангиографии с высокочастотной допплеровской эхокардиографией. В норме соотношение максимального коронарного кровотока и кровотока в покое составляет  5:1. Коронарный резерв начинает снижаться при сужении просвета артерий на 50-60%. В интактных артериях после интракоронарного введения папаверина коронарный резерв составляет 5,0±0,8 мл⁄сек, при суженном сосуде-3,9 ±0,5мл⁄сек. В повседневной клинической практике коронарный резерв косвенно оценивается по пробе с мышечной нагрузкой, предсердной стимуляции и фармакологическим тестам.  Например, есть способ полуколичественной оценки коронарного резерва с помощью ЧПЭС (А.В.Покровский и соавт., 1995). При этом критерием служит пороговая чсс: если ЭКГ-признаки ишемии миокарда появились при частоте стимуляции 100 импульсов в минуту, то коронарный  резерв оценивается как крайне низкий, при 120-как низкий, при 140-как средний и при 170 импульсах в минуту- как высокий.  

При проведении нагрузочных тестов следует руководствоваться классом и уровнем доказанности рекомендаций по диагностике и лечению. 

Класс  1 – состояния, для которых доказано, что данный метод диагностики  и лечения полезен и эффективен. 

Класс  2 – состояния, для которых доказательства эффективности и полезности данного метода диагностики и лечения противоречивы. 

Класс  3 – состояния, при которых доказано и ⁄или имеется общее согласие необязательности или даже опасных последствий проведения данного метода обследования.  

Уровень доказательств.

Уровень А –данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях с большим количеством участников. 

Уровень В – Данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований с небольшим количеством участников , при анализе нерандомизированных исследований или в наблюдательных регистрах.

Уровень С –данные основываются на мнении экспертов. 

В качестве примера приводятся рекомендации по проведению визуализирующих методов исследования для диагностики ИБС у больных, которые могут выполнить физическую нагрузку.

Реабилитологи часто сталкиваются с ситуациями, когда у больных нарушения функции выражены и значительную физическую нагрузку они выполнить не могут. Это особенно важно в сфере двигательных функций, а так же в эмоционально-волевой сфере и сфере высших психических функций. Оценка двигательных функций в таких ситуациях предполагает оценку  мышечной силы, мышечного тонуса, амплитуды движения в суставах, координации движений. 

Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то  время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижних конечностей проводится при глубоком приседании больного из положения стоя с последующим вставанием. Для тестирования  мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем на пальцах ног. Чтобы оценить силу мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине(ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах). Тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах конечностей , позволяет оценить силу подвздошно-поясничной и абдоминальных мышц. Более детальное обследование осуществляется с использованием различных шкал.   Для измерения силы и тонуса отдельных мышц  применяются Medical Research Council Scale,  шестибальная шкала оценки мышечной силы, модифицированная шкала спастичности Ашфорт. 

Для оценки степени гемипареза и двигательной функции в целом используются индекс Мотрисайти, Trunr Control Test, Motor Club Assesment.

В заключение следует отметить, что функциональные нагрузочные тесты с использованием различных по характеру и величине нагрузок - главный инструмент для оценки последствий  различных заболеваний  и травм на  функциональном уровне, оценки эффективности реабилитации и лечения больных.

  Важность психологического обследования в реабилитации обусловлена существенным влиянием особенностей психической деятельности и личностных характеристик человека на степень  возникающих нарушений жизнедеятельности и эффективность реабилитации. Психо-эмоциональное перенапряжение затрудняет адаптацию, снижает эффективность любой деятельности и мешает человеческому общению.

         Задачи психологического обследования в реабилитации следующие:

• Определение личностно-типологических особенностей больного

• Установление типа отношения пациента к своему заболеванию ( "внутренняя картина болезни")

• Оценка состояния эмоционально-волевой сферы больного

• Оценка состояния высших психических функций и состояния умственной работоспособности

• Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности

Польза личностной типологии заключается в том, что во-первых люди с разными психологическими особенностями болеют разными болезнями, а во-вторых в зависимости от типа личности для успешной реабилитации используются различные методы психокоррекции. 

«Внутренняя картина болезни» - комплекс психологических установок, характеризующих отношение больного к болезни и лечению, психическое отражение реальной ситуации, связанной с болезнью. 

Компоненты «внутренней картины болезни»:

• Сенсорный, включает отношение человека к своим болезненным ощущениям

• Эмоциональный, отражает оценку человеком своей болезни с точки зрения опасности и безопасности

• Интеллектуальный, отражает имеющиеся у человека представления о его  болезни, ее возможных последствиях, оценочные суждения, отношение к больному и болезни со стороны общества.   

«Внутренняя картина болезни» зависит от преморбидных особенностей личности, особенностей механизмов психической компенсации и защиты, характера самого заболевания и отношения к заболеванию окружающих в значимой для больного микросреде.

Различают следующие типы «внутренней картины болезни»: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, дисфорический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранояльный, неврастенический. Гармоничный тип характеризует трезвая оценка своего состояния, без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни.  Больные стремятся  активно содействовать успеху лечения, не желают  обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в плане инвалидности переключают  интересы на те области жизни, которые останутся доступными. При неблагоприятном прогнозе в отношении жизни  сосредотачивают  внимания на судьбе близких.   Эргопатический тип  характеризуется  уходом  от болезни в работу. Даже при тяжелом заболевании больные стремятся  продолжать работу. У них сверхответственное отношение к работе выражено больше, чем до болезни. Больные избирательно относятся  к обследованию и лечению из-за стремления сохранить работу. Анозогнозический тип  характеризуется активным  отбрасыванием  мыслей о болезни, о ее возможных последствиях. Больные отрицают очевидное. Приписывают  проявления болезни случайным обстоятельствам. Отказываются  от обследования и лечения, желают  обойтись «своими средствами» в надежде на то, что «само все обойдется». Больные хотят  продолжать получать от жизни все, как и до болезни. Они легко нарушают  режим что, пагубно сказывается  на течении болезни. При тревожном типе у больных присутствует непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Они ищут новые способы лечения, новые «авторитеты». В отличие от ипохондрического типа у таких больных  больше интерес к объективным данным о болезни, чем фиксация на субъективных ощущениях. Они высказывают предпочтение выслушивать других, чем предъявлять свои жалобы. При фобическом варианте их тревожная мнительность касается не реальных, а маловероятных осложнений, неудач лечения, неудач в работе, семейной ситуации. Таких больных воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. При ипохондрическом типе больные сосредотачиваются  на субъективных болезненных или других неприятных  ощущениях.  У них выражено стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Такие пациенты преувеличивают  побочное действие лекарств. Они хотят  лечиться и не верят в успех, требуют  тщательного обследования и боятся  вреда и болезненности процедур. Для больных с неврастеническим типом свойственно поведение по типу»раздражительной слабости». У них часты вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения. Раздражение изливается на первого попавшегося и заканчивается раскаянием и слезами. Такие больные очень плохо переносят  болевые  ощущения, не способны ждать облегчения. В последующем им свойственно раскаяние за несдержанность. У больных с меланхолическим типом «внутренней картины болезни» присутствует удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможность улучшения, в эффект лечения. Для них свойственны активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных мыслей.  Такие больные не верят в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Апатический тип характеризуется полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Больные пассивно подчиняются    процедурам, обследованию и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Они утрачивают  интерес к жизни, ко всему, что ранее волновало.  Больные с сенситивным типом чрезмерно озабочены  возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих известие о болезни. Они боятся стать обузой для родственников, их неблагожелательного отношения в связи с болезнью. Больные с эгоцентрическим типом уходят  в болезнь. Они выставляют  окружающим свои страдания, переживания с целью полностью овладеть их вниманием. Требуют исключительной заботы. Другие люди, которым необходимо внимание и забота, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним неприязненное. У таких больных постоянно желание показать другим свое особое положение, свою исключительность из-за болезни. Больные с паранойяльным типом  уверены, что болезнь-результат какого-то злого умысла.  Они  крайне подозрительны к лекарствам, лечению, процедурам. Такие больные стремятся  приписывать побочное действие лекарств халатному отношению или злому умыслу врачей. Они выдвигают обвинения и требование наказания в связи с этим. У больных с дисфорическим типом  мрачно-озлобленное настроение, постоянно угрюмый вид. Они завидуют  и ненавидят  здоровых, склонны винить в своей болезни других.  Для них свойственен  деспотизм к близким.