Особенности обследования в Реабилитации

Реабилитация – это уменьшение или предупреждение последствий болезней и травм на разных уровнях. Последствия болезней проявляются в снижении наличных резервов различных функциональных систем организма человека.  Для того, чтобы увеличивать возможности и резервы, их надо уметь оценить. Для такой оценки в медицине используются функциональные нагрузочные пробы (тесты). Под нагрузочными тестами  понимают воздействие на системы организма  различных внешних факторов, изменяющих их гомеостаз  по сравнению  с  условиями  покоя.  В настоящей лекции рассматриваются только некоторые аспекты нагрузочного  тестирования, представляющие   интерес с точки зрения реабилитолога и используемые при оценке функционального состояния основных систем организма, влияющих на ограничения повседневной деятельности.  Нагрузочные функциональные пробы классифицируются по разным признакам: характеру воздействия , времени регистрации показателей, величине и интенсивности используемых нагрузок. 

В зависимости от характера воздействия выделяют

– тесты с дозированной физической нагрузкой

– тесты с психоэмоциональным напряжением

– тесты с изменением температуры внешней среды( в том числе локальные  воздействие на нервные окончания)

– тесты с изменением атмосферного давления

–тесты с изменением положения тела(моделирование уменьшения венозного возврата к сердцу)

– тесты с воздействием на организм линейного или углового ускорения 

– тесты с изменением состава вдыхаемого воздуха

– тесты с задержкой дыхания

– тесты с пищевой нагрузкой

– фармакологические тесты

-   вегетативные нагрузочные тесты(проба Вальсальвы, гипервентиляционная проба)

В зависимости от времени регистрации показателей  нагрузочные пробы  бывают  рабочими  и "послерабочими."         При проведении последних необходимый физиологический показатель регистрируется после окончания нагрузки.  Например,  сокращения  миокарда  при стрессэхокардиографии  могут фиксироваться во время физической нагрузки(рабочий тест) . или после ее окончания («послерабочий» тест). Это зависит от наличия аппаратуры для выполнения дозированной физической нагрузки в положении  лежа. Известно, что в положении сидя возможности ультразвукового исследования сердца ограничены.         

По величине и интенсивности  применяемые  нагрузки могут быть  максимальными, субмаксимальными и стандартными.  Задачи субмаксимальных и максимальных тестов  -определение резервов функциональных систем организма(оставшиеся возможности).К таким тестам ,например, относятся   тест индивидуальной ЭКГ-толерантности к физической нагрузке (PWCmax),  тест PWC170,  тест МПК (спироэргометрия), тесты с задержкой дыхания,  тест Новакки ,  Гарвардский степ-тест,  тест Купера(6-минутный тест),  тест Руффье и другие. 

Задача стандартных тестов – выявление адаптации к воздействию. К ним относятс я  тест Мартине-Кушелевского,  2-х минутный тест,  тест с 60 подскоками,  тест Шалкова. 

         Показания для проведения нагрузочных тестов следующие:

•диагностические 

– подтверждение предполагаемой болезни

– определение функционального профиля уже известного заболевания. 

• Оценка эффективности лечения и реабилитации, в том числе экспертиза  трудоспособности, оценка прогноза и профессиональный  отбор.

  • Научно-исследовательская работа

Применяя нагрузочные тесты много лет, специалисты пришли к выводу, что к ним должны предъявляться определенные требования, от которых зависит надежность тестов:

- Тест должен быть максимально безопасным для исследуемого.

- Тест должен быть простым для испытуемого, непродолжительным, не требующим специальных навыков, выполним для большинства лиц, наблюдаемых амбулаторно.

- Тест должен давать воспроизводимые результаты.

- Методика проведения теста должна  быть стандартизирована.

- Результаты теста должны выражаться количественно. 

-  Тест должен включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные показатели.

      Всем этим требованиям наилучшим образом соответствуют тесты с мышечной нагрузкой. Последняя является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, степень функциональных нарушений различных органов и систем. Поскольку физические нагрузки небезопасны (как и другие виды нагрузок, но в меньшей степени), существуют противопоказания для их проведения, абсолютные и  относительные.

         Абсолютные  противипоказания:

– неконтролируемая недостаточность кровообращения ll–Б стадии и выше

– нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией. 

– острый тромбофлебит

– неконтролируемая  сердечная аритмия, в том числе чсс свыше 100 и ниже 40  ударов в мин., сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями

– артериальное  давление выше 220/100 мм рт. ст.

– расслаивающая аневризма аорты

– острые инфекционные заболевания

– острый гломерулонефрит, острый гепатит

– выраженный стеноз аорты

– пароксизмальная желудочковая тахикардия в анамнезе

– передозировка сердечных гликозидов

– состояния угрожающей тромбоэмболии или недавно перенесенная тромбоэмболия

–  клинически выраженные стойкие нарушения функции ЦНС, органов зрения, печени, почек

– частые синкопальные состояния

Относительные противопоказания:

- кардиомегалия 

– частая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, частые приступы пароксизмальной тахикардии ( несколько раз в день) 

– мерцательная аритмия

– аневризма сердца и сосудов

– умеренный аортальный стеноз

– легочная гипертензия

– ортостатическая гипотензия

–декомпенсированные или субкомпенсированные эндокринные заболевания

– психозы или выраженные неврозы

– выраженное варикозное расширение вен

-гипертрофическая  кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

-стеноз основного ствола левой коронарной артерии или эквивалентное поражение

Существуют и другие проблемы, ограничивающие выполнение проб с дозированной физической нагрузкой. К таким клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ограниченное значение или не имеет значения вовсе относятся:  синдром WPW, блокада ножек пучка Гиса (преимущественно левой),  полная атрио-вентрикулярная блокада, наличие имплантированного водителя ритма,  прием β-блокаторов, сердечных гликозидов, психотропных средств, диуретиков, верапамила, амиодарона,   гипокалиемия, пролапс митрального клапана,   анемии и геморрагические болезни,  нервно-мышечные, скелетные и суставные расстройства, нервно-мышечная слабость, выраженное ожирение, пожилой возраст, детренированность, недостаточное физическое развитие,  недавняя хирургическая операция, недостаточная мотивация к выполнению пробы.

Физические нагрузки, используемые при тестировании могут быть статическими, динамическими и комбинированными. При статической нагрузке(сжимание, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении, сохранение любой позы), происходит изометрическое напряжение мышц без изменения их длины, оказывающее выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему.   Пробы со статической нагрузкой бывают  ручными(кистевыми или для мышц предплечья), ножными, смешанными и комбинированными(статическая нагрузка выполняется одновременно с динамической. Основные показатели физической работоспособности  в изометрическом режиме- сила и выносливость. Сила характеризует конечный эффект работы в килограммах, выносливость-время, в течение которого фиксируется физическое усилие. Между силой и выносливостью работы в изометрическом режиме существует обратная зависимость. 

Динамические нагрузки проводятся при изотоническом сокращении мышц, когда не меняется их напряжение, а изменяется длина мышечных волокон. Тесты с динамическими нагрузками наиболее важны. При таких тестах определяется физическая работоспособность человека, т.е. способность выполнять работу достаточно интенсивно и длительно. Физическая работоспособность определяет наличные резервы сердечно-сосудистой системы, лимитирующей деятельность всех других систем организма во время физической деятельности. При тестировании применяются постоянные, быстро возрастающие(прерывистые и непрерывные) и  ступенчато возрастающие(непрерывные и прерывистые) физические нагрузки. Постоянной является нагрузка, при которой обследуемый в течение определенного времени выполняет работу одной и той же мощности, при этом уровень нагрузки может быть низким, средним и высоким.  В клинике эти тесты используются мало, в основном в физиологии труда, спортивной медицине, во время тренировок. Тесты с быстро возрастающими нагрузками используются при тестировании хорошо физически тренированных лиц( летчики, спортсмены). В клинической и реабилитологической  практике во время тестирования чаще всего используются непрерывные ступенчато возрастающие нагрузки. 

Динамические нагрузочные тесты выполняются на тредмиле, велоэргометре, ступеньке, в ходьбе. Для выражения результатов используются общепринятые единицы работы и мощности или индекс нагрузки, представляющий собой уровень потребления кислорода при нагрузке. Толерантность к физической нагрузке(наличные резервы) при исследовании рассчитывается по величине пороговой мощности нагрузки(появление признаков ее непереносимости), объему выполненной работы, максимальному потреблению кислорода, числу метаболических единиц. Максимальное потребление кислорода считается наиболее надежным и воспроизводимым показателем толерантности к физической нагрузке и представляет собой максимальную способность организма транспортировать кислород к тканям  и использовать этот кислород во время нагрузки.   Ниже приводится оценка функционального состояния  сердечно-сосудистой системы по результатам тестов с физической нагрузкой.