34. Паллиативная помощь;

В развитии некоторых заболеваний, к примеру, злокачественных опухолей, раньше или позже наступает мо­мент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химио­терапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить до­стойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи-защитить пациента от психофизических страданий и болей.

В последнее время все большую силу в общественном мне­нии приобретает тенденция, в соответствии с которой умира­ние рассматривается как естественная и закономерная фаза че­ловеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и зна­чимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возмож­ность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполнен­ную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздей­ствии, но и о целом комплексе мер социальной и психологиче­ской поддержки.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, за­висимостью от других при удовлетворении самых элементар­ных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытыва­ют глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умираю­щих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно по­мочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой ‘'паллиа­тивной помощи ’’умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово “pallium” означает “оболочка”, “покры­тие”. Когда уже невозможно прервать или даже замедлить раз­витие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента ста­новится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягче­ния ее отдельных симптомов.

Понятие “паллиативное лечение” не исчерпывается толь­ко клиническим содержанием, оно включает в себя новые со­циально-организационные формы лечения, оказания поддерж­ки умирающим пациентам, новые решения моральных про­блем и, если угодно, новую “философию медицинского дела”.

Различные формы организации паллиативной медицины это:

• патронажная служба помощи на дому;

• дневные и ночные ста­ционары;

• выездная служба (“скорая помощь”);

• стационар хо­списов, специализированные отделения больниц общего про­филя и т.д.

35. Определение смерти: моральные проблемы;

В 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий ис­кусственного поддержания жизни делает проблематичным ме­дицинское определение момента смерти, обратился к тогдаш­нему главе католической церкви папе Пию ХП с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя грани­цу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточ­нять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким об­разом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констата­цию смерти.

В результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем са­мым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. Сама сложность диагностирования смерти позволи­ла медицинской профессии укрепить свой статус.

Медикализации смерти в современное время выражается в том что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником (если это происходит на дому), просто не знают, как им себя ве­сти и что следует делать.

Говоря об умирании как процессе, следует подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе кон­статация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет дли­тельность, подчас довольно большую. При этом в определен­ной мере процесс умирания контролируется медицинским пер­соналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков тех­ническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Сегодняшняя смерть уко­рачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулиро­вать ее длительность - от нескольких часов до нескольких не­дель, месяцев или даже лет. Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продол­жать существование неопределенно долго.

Таким образом, в результате медикализации смерти к на­стоящему времени врачи оказались непосредственно вовлечен­ными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. Это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную от­ветственность, породило такие моральные проблемы, с кото­рыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Многие из рассматриваемых проблем порождены научно- техническим прогрессом в области биомедицины.

Так, тради­ционно смерть определялась по таким критериям, как необра­тимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX-XXI столетиях (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) при­вел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Тем самым появилась возможность спасать жизни множе­ства пациентов, которые прежде были обречены. Именно та­ким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением - как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти - и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области.

Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юриди­ческого характера. Действительно, если дыхание и кровообра­щение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекраще­ние того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Поэтому вводится понятие “клинической смерти”, когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная де­ятельность и дыхание, и угасают функции центральной нерв­ной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от “биологической смерти”, с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекра­щения борьбы врачей за жизнь пациента.

Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с по­мощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно но­вый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни?

Это, по сути дела, вопрос о том, каким должно быть определе­ние смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлени­ем какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жиз­ни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обраще­ния анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говори­ли. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону - искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда вра­чи обязаны констатировать ее наступление, а значит - должны закончить жизнеподдерживающее лечение.

Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатиру­ется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвобо­дить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые пре­параты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефи­цитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

С другой же стороны, критерий смерти призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо иссле­довательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается род­ственниками пациента или страховой компанией - интерес чи­сто коммерческий.

Конечно же, и в тех ситуациях, когда родственники не не­сут расходов по оплате жизнеподдерживающего лечения, им бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и бес­помощном состоянии. Описано немало случаев, когда родст­венники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возмож­ность умереть близкому человеку.

Итак, мы видим, что в современной медицине складывает­ся такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности, запо­ведь “Бороться за жизнь больного до последнего вздоха” утра­чивает универсальную применимость.