- •Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова 2-й московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова пермский государственный медицинский институт
- •Предисловие
- •Глава I. Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов
- •1.1. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.2. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Многоходовая ситуационная задача
- •Этап 6.
- •Этап 7.
- •Этап 8.
- •Этап 10.
- •Этап 11.
- •Ситуационные задачи
- •Этап 2.
- •Этап 3.
- •Этап 4.
- •Этап 5.
- •Этап 6.
- •Этап 7.
- •Этап 8.
- •Этап 10.
- •Этап 11.
- •Этап 12.
- •Этап 13.
- •Этап 14.
- •Ситуационные задачи
- •5. Заболевания магистральных вен. Система верхней и нижней полых вен Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Многоэтапная ситуационная задача
- •1.6. Наружные грыжи и их осложнения. Грыжи диафрагмальные и пищеводного отверстия Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Ситуационная многоходовая задача
- •7. Заболевания пищевода (повреждения, химические ожоги, рубцовые сужения, дивертикулы) Тесты
- •1.8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.10. Острый аппендицит и его осложнения Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.11. Кишечная непроходимость
- •Ситуационные задачи
- •1.12. Заболевания ободочной и прямой кишок Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.13. Заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.14. Острый панкреатит и его осложнения Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.15. Перитониты
- •Глава II. Эталоны ответов к тестам и ситуационным задачам
- •11.1. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы
- •11.2. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.3. Заболевания легких, плевры и средостения
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Ответы на многоходовую ситуационную задачу
- •11.4. Заболевания аорты и периферических артерий
- •Ответы к тестам:
- •11.6. Наружные брюшные грыжи и их осложнения. Грыжи диафрагмальные и пищеводного отверстия Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Ответы на многоходовую ситуационную задачу
- •11.7. Заболевания пищевода Ответы к тестам:
- •11.8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Ответы на ситуационные задачи
- •11.9. Предраковые заболевания Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.10. Острый аппендицит и его осложнения Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.11. Кишечная непроходимость Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •II. 12. Заболевания ободочной, сигмовидной и прямой кишок Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.13. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.14. Острый панкреатит и его осложнения Ответы к тестам:
- •11.13. Перитониты Ответы к тестам:
- •Глава III. Тестовый экзамен, методика проведения и его анализ
Ответы к тестам:
1—б; 2—д,3—г; 4—в; 5—г; б—б; 7—д; 8—б; 9—г; 10—г;
11—6; 12—д; 13—в; 14—г; 15—г; 16—в; 17—в 18—д;
19—в; 20—г; 21—в; 22—д; 23—д; 24—а; 25—а 26—а;
27—д; 28—д; 29—в; 30—б; 31—в; 32—г; 33—а 34—6;
35—д; 36—6; 37—а; 38—6; 39—в; 40—а; 41—д 42—д;
43—в; 44—6; 45—а; 46—а; 47—6; 48—в; 49—а 50—в;
51—г; 52—в; 53—6; 54— в; 55—в; 56—6.
Ответы на ситуационные задачи
1. У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены.
2. В послеоперационном периоде, по-видимому, развился острый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консервативно: активный режим, эластическое бинтование нижних конечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (антикоагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологическом контроле распространения тромбоза в проксимальном направлении показана перевязка бедренной вены.
Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во время операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.
3. Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии послужил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В послеоперационном периоде показано проведение антитромботической терапии.
4. У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно оперировать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэмболии легочной артерии. Больному показана имплантация зонтичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не позволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене.
5. Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационного осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздошной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учитывая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбологенного венозного тромбоза показана хирургическая профилактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.
6. У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повторной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплантацию кава-фильтра.
7. Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза может флебографическое исследование. Для восстановления проходимости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в системе гемостаза.
8. Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи большой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.
9. Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.
10. Больной на заключительном этапе операции была выполнена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало произвести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.
11. У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.
Ответы на многоэтапную ситуационную задачу ЭТАП 1.
1. Правильно. 2. Нужно. 3. Нужно сделать, однако следует помнить, что при выраженном отеке стопы пульсация может быть ослабленной. 4. Не нужно. 5. Нужно. 6. Обязательно нужно измерить. 7. Нужно. 8. Грубая ошибка, которая может ухудшить состояние больного. 9. Правильно.
ЭТАП 2.
10. Неправильно. 11. Диагноз правильный. 12—14. Неправильно.
167
ЭТАПЗ.
15—16. Тактика неверная, т. к. без уточнения диагноза вы не можете назначить правильного лечения. 17. Ваша тактика правильна. 18. Тактика неверна, вы оставляете больного на длительное время без внимания. 19. Тактика неправильная и опасная— вы рискуете просмотреть резкое ухудшение состояния больного.
ЭТАП 4.
20. Нет необходимости. 21—22. Грубая ошибка. 23—25. Не имеет смысла. 26—27. Правильно. 28—30. Срочно произвести практически невозможно. 31. Неправильно. 32. Необходимо произвести. 33. а — в — в данной ситуации вам не поможет, г — правильно.
ЭТАП 5.
34—37. Диагноз неверный. 38. Ваш диагноз правилен. 39—42. Диагноз неверен.
ЭТАП 6.
43. Правильно. 44. Неверно и опасно. 45. Не нужно. 46. Правильно. 47. Не нужно. 48. а — нет необходимости, б — правильно, в — нет необходимости, гид — правильно, е — не нужно. 49.Для диагностики этого заболевания консультации указанных специалистов не нужны. 50. Нет необходимости. 51. Назначение ошибочное, опасное для жизни больного. 52—53. Правильно. 54. Правильно, но начинать надо с 52, 53. 55. Неэффективно. 56. Правильно. 57. Правильно. 58. Нет необходимости.
ЭТАП 7.
59—60. Неверно. 61. Правильное решение. 62. Неправильно.
ЭТАП 8.
63—69. Неправильно. 70. Верно.
ЭТАП 9.
71—73. Неправильно. 74, 75. Правильно. 76.Правильно, но начать с 75. 77—81. Правильные назначения.
ЭТАП 10.
82—86. Правильно. 85. Не нужно. 87. Нужно, но большого значения для неосложненного течения не имеет. 88—90. Обязательно. 91. При неосложненном течении необходимости нет.
ЭТАП 11. 92—94. Неправильно. 95—96. Верные назначения.