Развитие плода

Эмбриональный период заканчивается после 10-й недели гестации (8-й недели после оплодотворения). К этому времени теменно-крестцовый размер (ТКР) эмбриона составляет 4 см. Плодный период характеризуется ростом и развитием структур, сформировавшихся в эмбриональном периоде (табл. 20–2).

Таблица 20–2. Развитие плода [13]

Срок гестации (нед)	ТКР* (см)	Масса плода (г)	Характеристики
12 (10)	8	14	Заметны пальцы рук, ног; в пуповине присутствуют петли кишечника
16 (14)	12	110	Можно определить пол, хорошо различима шея, голова разогнута
20 (18)	16	320	Появляется сыровидная смазка
24 (22)	21	630	Кожа гиперемированная и морщинистая, присутствуют lanugo (первичные волоски); плод считают жизнеспособным
28 (26)	25	1100	Глаза частично открыты, появляются брови и ресницы
32 (30)	28	1800	Появление подкожной клетчатки, частота выживания плода более 95%
36 (34)	32	2500	Кожа розовая и гладкая, округление туловища, яички начинают опускаться в мошонку
40 (38)	36	3400	Грудная клетка выпуклая, яички в мошонке, молочные железы выступают

Примечания. Срок гестации — от первого дня последней менструации (в скобках — от оплодотворения). * ТКР — теменно-крестцовый размер.

Гемодинамика плода

Оксигенированная и обогащённая питательными веществами кровь поступает от плаценты к плоду по пуповинным венам. Кровеносная система плода рассмотрена на рисунке 20–7, а также на рис. 20–20. Наличие шунтов, направляющих оксигенированную кровь в артериальный кровоток, особенно к головному мозгу, — характерная особенность кровообращения плода.

Рис. 20–7. Гемодинамика плода. Цифры в чёрных квадратах — насыщение О₂ (%); цифры в белых квадратах — давление (мм рт.ст.); цифры вне квадратов — удельный объёмный кровоток (мл/кг/мин); ВА — восходящая аорта; НА — нисходящая аорта; (ап) — артериальный проток; (вп) — венозный проток; (оо) — овальное окно; НПВ — нижняя полая вена; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ЛС — лёгочный ствол; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ВПВ — верхняя полая вена; ПС — плечеголовной ствол; СА — левая общая сонная артерия; ПА — левая подключичная артерия.

 Венозный проток (ductus venosus) соединяет портальный синус и нижнюю полую вену, что позволяет части пуповинной и портальной крови (с помощью сфинктера) обходить печень (60%). Эта кровь, идущая в правый желудочек, оксигенирована не так хорошо, как кровь, поступающая непосредственно от плаценты.

 Овальное окно (foramen ovale) — внутрисердечный (артериальный) шунт, сбрасывающий кровь справа налево. Нижняя полая вена сообщается с обоими предсердиями через овальное окно.

 Артериальный (боталлов) проток — ductus arteriosus — анастомоз между левой лёгочной артерией и дугой аорты. Высокое сосудистое сопротивление в лёгочном дереве, обусловленное усиленным вазомоторным тонусом и коллапсом лёгких, в пять раз выше общего системного сопротивления. Давление в лёгочной артерии выше, чем в аорте, и кровь направляется в проток и в аорту.

 Простагландины, особенно простагландин Е, внутриутробная и неонатальная асфиксия поддерживают нормальное функционирование артериального протока. Инфузии простагландинов Е₁ и Е₂ способствуют расширению артериального протока.

 Ингибиторы синтеза простагландинов, ацетилхолин, гистамин и катехоламины способствуют закрытию артериального протока. Индометацин — сильный ингибитор циклооксигеназы. У недоношенных детей установлена эффективность консервативного лечения открытого артериального протока индометацином.

 Кровь поступает в правое предсердие из венечного синуса (5%), верхней полой вены (20%) и нижней полой вены (75%). Часть (45%) шунтируется в левое предсердие, а оставшаяся часть (55%) поступает в правый желудочек. Из правого желудочка кровь направляется в лёгкие (10%) и в артериальный проток (90%). Кровь из артериального протока поступает в нисходящую аорту, подчревные и пупочные артерии.

 Кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек, восходящую аорту и сонные артерии.

Сердечный выброс у плода составляет 200 мл/кг/мин, что выше сердечного выброса взрослого. Выброс правого желудочка выше, чем левого; это отражается на ЭКГ плода. Распределение крови следующее: плацента — 40%, туловище — 37%, лёгкие — 5%, надпочечники — 2%, головной мозг — 3%, сердце — 4%, остальные органы — 9%.

Артериальное давление (АД) постепенно увеличивается на протяжении внутриутробного развития до 75/55 мм рт.ст. к концу гестации. Венозное давление в пупочной вене — 22–34 мм рт.ст; его значительное снижение приводит к гибели плода. ЧСС плода — 120–160/мин. Основные факторы регуляции внутрисосудистого давления у плода: тонус ГМК стенки сосудов, стимуляция вегетативной нервной системой, биогенные амины и метаболиты–вазодилататоры. Сокращения скелетных мышц, сила тяжести и дыхательные движения практически не влияют на параметры кровотока плода.