2.Роль психодиагностики в психотерапевтическом процессе.

Психодиагностическая работа подразумевает использование специальных методов для выявления психологических особенностей и проблем клиента. Она направлена на установление психологического диагноза (описание психологических особенностей и проблем) и прогноза (предсказание проявления определенных психологических признаков). Психодиагностика может быть самостоятельным направлением практической работы психолога или элементом других направлений. Психодиагностика частопредшествует психотерапевтической помощи и служит основанием для ее рекомендации. Основанием для рекомендации психотерапевтической помощи могут быть результаты диагностики с помощью таких известных методик, как MMPI, тест-опросник 16 ЛФ Р. Кеттелла, тест М. Люшера, тест Г. Роршаха, проективные методики «Несуществующее животное», «Рисунок семьи» и другие. Зачастую психодиагностика основывается на анализе и обобщении получаемых от клиента сведений в процессе психологического консультирования, а также опирается на данные непосредственного наблюдения за поведением клиента; специальные психодиагностические методики могут при этом не использоваться. Консультант в качестве одной из рекомендаций может предложить клиенту обращение к психотерапевтической помощи. Психодиагностические данные помогают психотерапевту на подготовительном этапе работы в выборе методов, техник и средств психологической помощи.

В психотерапевтическом процессе осуществляется глубинная диагностика личностных деформаций, психотравмирующих факторов, что является необъемлемым элементом психотерапии. Иногда в ходе терапевтического сеанса осуществляется скрытая диагностика, сопутствующая т.н. «тайной» терапии (особенно в условиях групповой психотерапии): клиент обнаруживает свои психологические проблемы, но может не обнародовать их. Осознание клиентов определенных проблем, состояний и личностных особенностей является элементом психотерапевтической работы, обусловливает стремление к их преодолению и готовность к дальнейшему сотрудничеству с психотерапевтом.

Приведем примеры использования диагностических данных об акцентуациях характера в психотерапии при мнительности относительно психосоматических заболеваний. Врач-терапевт просит помощи у психолога в работе с ипохондрическим синдромом пациента – состоянием, при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерной, утрированной озабоченностью или убежденностью в несуществующем заболевании. Клиент жалуется психологу на непонимание со стороны многочисленных врачей, которые недооценивают серьезность состояния его здоровья и на основе ряда обследований констатируют удовлетворительное состояние. Документально фиксируются позитивные факты, подтверждающие мнение врачей. С помощью тестов и на основании анализа психологического соматотипа выявляются определенные акцентуации характера. Так, у психастеников, астеников и неврастеников часто отмечается астено-диспластическое или лептосомное телосложение с преобладанием продольных размеров при нормальном росте, нервность, напряженный взгляд, худоба, блеск глаз, иногда слезливость, небольшой тремор век и пальцев рук, иногда сутуловатость, неустойчивость походки, вялость. У истероидов зачастую наблюдается во внешнем облике грациозность, миниатюрность, изящество, живость и пластичность движений. Циклоиды, по Э. Кречмеру, имеют пикническое телосложение – средний рост, плотную конституцию с выраженным жировым слоем, округлость форм, отмечаются расслабленность в осанке и движениях, замедленные реакции. У шизоидов часто наблюдается особая порывистость, угловатость движений, отсутствие плавных переходов между ними, часто их моторика манерна и вычурна; при чрезмерной физиологической реактивности и повышенной скорости реакций отмечается сдержанность манер и движений, чопорность. У эпилептоидов чаще фиксируется атлетическое телосложение, энергичность, решительность, уверенность в осанке и движениях.

Психастенические акцентуанты и психопаты, проявляющие в жизни застенчивость, робость, нерешительность, болезненный самоанализ, редко обращаются к врачам и психологам, предпочитая самостоятельно справляться с болезнями и трудностями. Психотравмирующие ситуации способствуют формированию у них психосоматических расстройств, проявляющихся в тошноте, головокружении, бессоннице, астенизации, болезненных сомнениях по поводу «страшной», неизлечимой патологии. Тревога по поводу здоровья стимулирует к изучению медицинской литературы и самолечению. Таким людям показана разъяснительная психотерапия, позволяющая показать необоснованность страхов и сомнений. Психотерапевт помогает объяснить те или иные вегетативные расстройства (покраснение лица при волнении, потливость, сердцебиение и т.д.) и свойственный психастеникам болезненный самоанализ. Медицинская терапия подобных расстройств неэффективна, так как снимает внутреннее напряжение на небольшой промежуток времени.

У астенических акцентуантов и психопатов много родственных черт с психастениками, но в отличие от психастеников у них преобладает впечатлительность и отсутствует болезненный самоанализ. Вместо него отмечается мнительность и тревожность на фоне постоянного конфликта между ранимым самолюбием и преувеличенным ощущением собственной неполноценности или малоценности. Субъективные ощущения дискомфорта в каком-либо органе усиливаются на базе мнительности и впечатлительности, но без логических построений и выводов, как у психастеника. Поскольку ипохондрическая реакция основана на мнительности, клиенту показана суггестивная психотерапия: сомнения изгоняются ободрением, внушением. Иногда достаточно просто сказать, что такие симптомы отмечаются у каждого второго человека.

Неврастенических акцентуантов и психопатов отличает раздражительная слабость, сопровождающаяся вегетативными расстройствами (головные боли, нарушения сна, головокружения, легкая укачиваемость в транспорте, онемение конечностей и др.). Часто уставая от большого объема работы, они стимулируют себя частыми приемами кофе, порой вызывая усиление сердцебиения. Неврастеникам хорошо помогает соответствующая медикаментозная терапия, однако они часто не удовлетворены ее результатами и пытаются лечиться самостоятельно, усиленно принимая седативные средства и снотворные, что вызывает у них лекарственную зависимость. Психотерапия неврастеников сводится в основном к успокоению. Таких людей достаточно немного успокоить или приободрить, чтобы надолго снять у них душевное напряжение.

Истероидные акцентуанты и истерические психопаты часто симулируют определенные соматические заболевания, что заставляет врачей проводить небезопасные инструментальные обследования. Истероидам свойственны красочная образность мышления, склонность к ярким фантазиям с верой в нафантазированное, стремление находиться в центре внимания, тенденция преувеличивать тяжесть своих недомоганий. В рассказах клиента много наигранного и театрального. Если психотерапевт проявляет недостаточное внимание к гипертрофированным историям о болезнях и непонимании врачей, истероид может разозлиться, замкнуться, низко оценить его профессиональную компетентность. Таким клиентам приходится «подыгрывать», не следует обрывать их рассказы, необходимо их терпеливо выслушать, переключить внимание на симптомы, действительно требующие врачебного обследования. Можно просто похвалить клиента за яркое описание какого-либо важного симптома, чтобы добиться его расположения и одновременно отвлечь от демонстративных фантазий. Реальные болезни истероидов (язва желудка или двенадцатиперстной кошки, истерические головные боли, ком в горле и тяжелые приступы удушья и др.) исцеляются не только при медикаментозном лечении, но и при оказании психотерапевтической помощи по разрешению мучающей его психотравмирующей ситуации, смягчению внутренней напряженности, снятию озлобленности. Врач-кардиолог Н.П. Грушевский, автор одной из статей в психотерапевтическом журнале, считает, что лечить истерических больных без должного контакта и психотерапевтической помощи невозможно.

Эпилептоидные акцентуанты и психопаты отличаются прямолинейностью, авторитарностью, постоянной сердитой напряженностью, подозрительностью и склонностью к бурному реагированию. Они не терпят возражений, бурно реагируют на прерывание изложения их жалоб, указывают много ненужных подробностей, проявляют своеобразное «занудство». Объяснение необоснованности опасений пациента вызывает озлобленность. Неспособность быстро отреагировать и «разрядиться» от душевного напряжения создают определенный психологический фон для появления гипертонической болезни и ИБС. Нуждаются в психотерапии, помогающей смягчить и разрядить их душевное напряжение.