Качество жизни

Несмотря на традиционное внимание к исходам, отражающим клинически важные события, в медицине никогда не игнорировали субъективные страдания больного и побочные эффекты лечения. Вместе с тем всегда существовало стремление достичь клинически важных исходов, несмотря на причиняемые пациенту страдания в ходе лечения. Это стремление было наиболее выражено у врачей, применяющих агрессивные, травматичные виды лечения — у хирургов, онкологов. Именно в этих областях медицины острее всего была осознана необходимость наряду с клинически важными исходами оценивать и качество жизни, продлеваемой в результате лечения. Оценка качества жизни в соответствии с исходной идеей должна к оценке количества (продолжительности жизни) добавить ее качество. В экстремальном примере агрессивной противораковой химиотерапии небольшое увеличение продолжительности жизни может достигаться неприемлемыми страданиями в процессе лечения. Это — не гипотетическая возможность, а реалии современной медицины. В 1990-е годы испытывался метод высокодозной химиотерапии рака молочной железы, который обещал увеличение продолжительности жизни больных. В результате испытаний выяснилось, что применение испытываемого протокола сопровождается тяжелыми побочными эффектами и увеличение продолжительности жизни, даже если оно возникает, покрывается увеличением летальности от побочных эффектов лечения.

Для того чтобы измерить, как болезни и медицинские вмешательства влияют на качество жизни пациентов, применяются специальные методы (шкалы): функциональные классы сердечной недостаточности NYHA, 5Р-36, шкала функциональных возможностей Карновского. Одни шкалы неспецифичны, и их можно применять к любому пациенту, другие приспособлены к особым дефектам, особенностям, возникающим, например, при астме, раке. Одни шкалы более нацелены на то, как пациент справляется с задачами повседневной жизни, в быту, другие более ориентированы на оценку самочувствия, удовлетворенности.

Инструменты для оценки качества жизни обычно представляют собой сложные шкалы, итоговая оценка на которых получается в результате суммирования разнообразных сведений — об интенсивности боли, настроении, состоянии дыхания, способности помыться самостоятельно и так далее. Несмотря на то, что многие шкалы на первый взгляд выглядят очень простыми, их разработка представляет собой достаточно сложный процесс. Поэтому исследователи используют стандартизованные шкалы качества жизни, специализированные для изучаемого вида патологии. Эти шкалы являются по происхождению ординальными переменными. Вместе с тем число градаций на шкале обычно достаточно велико, и к оценкам качества жизни применяют те же статистические методы, что и к количественным признакам в надежде на робастность этих критериев.

Прекращение испытания

Длительность КИ планируется исходя из числа участников и ожидаемой частоты исходов, ожидаемого различия между вмешательствами (размера эффекта) и планируемой статистической значимости результата. Можно провести относительно короткое испытание, если включить много участников. Если не запланировать длительности испытания, а просто ожидать, когда различие между сравниваемыми группами станет статистически значимым, то это будет ошибкой. Повторное применение статистических критериев для проверки значимости различий приводит к увеличению вероятности ложноположительных выводов — вероятности обнаружения значимого различия там, где его нет. Это один из вариантов ошибки, возникающей при множественных сравнениях. Проведение испытания до момента, когда его результат станет статистически значимым, будет ошибкой, которую в обыденной жизни люди не допускают: никто не согласится играть на деньги до момента, когда выигрыш у противника будет больше 1000 рублей. Поэтому длительность КИ устанавливается заранее.

В длительных испытаниях правила прекращения КИ устанавливают, поскольку это может быть необходимым для обеспечения безопасности участников и при получении убедительных результатов в пользу одного из изучаемых вмешательств. Принято думать, что после того, как преимущества одного из сравниваемых вмешательств установлены, изменяется ситуация: для участников КИ вмешательства становятся неравными, какими они были в момент начала испытания. Испытание должно быть прекращено и всем участникам предоставлена информация о результатах и доступ к найденному более эффективному вмешательству.

Статистическая оценка результатов испытания.

	Неблагоприятный исход		Всего
	Наблюдался	Отсутствовал
Плацебо	А	B	A+B
Препарат	С	D	C+D

Риск при лечении плацебо P_пл=А/(А+В)

Риск при лечении изучаемым препаратом Р_лр=С/(С+D)

Абсолютное снижение риска АСР=А/(А+В)-С/(С+D)

Число пациентов, подвергаемых

лечению, на один предотвращенный

неблагоприятный исход ЧПЛП=1/АСР

Относительный риск ОР=[C/(C+D)]/[A/(A+B)]

Снижение относительного риска СОР=1-ОР

Изучение побочных эффектов вмешательств.

	Неблагоприятный исход		Всего
	Наблюдался	Отсутствовал
Плацебо	А	B	A+B
Препарат	С	D	C+D

Абсолютное повышение риска АПР= С/(С+D)-А/(А+В)

Число пациентов, подвергаемых

лечению, на один вредный исход ЧПЛВ=1/АПР

Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации"

Для оценки эффективности лекарственного средства используется стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации" (утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г.) Дата введения 1999.01.01

Область применения

Настоящий стандарт устанавливает требования к проведению клинических испытаний лекарственных средств.

Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (Good Clinical Practice -GCP) представляют собой этический и научный стандарт качества планирования и проведения исследований на человеке, а также документального оформления и представления их результатов. Соблюдение этих правил служит гарантией достоверности результатов клинических испытаний, безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых в соответствии с основополагающими принципами Хельсинкской декларации.

Требования данных Правил должны соблюдаться при проведении клинических испытаний лекарственных средств, результаты которых планируется представить в разрешительные инстанции.

Принципы качественных клинических испытаний (GCP)

• Клинические испытания должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GCP и действующими нормативными требованиями.

• До начала клинического испытания должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Клиническое испытание может быть начато и продолжено только в случае преобладания ожидаемой пользы над риском.

• Права, безопасность и здоровье испытуемого важнее интересов науки и общества.

• Обоснованием планируемого клинического испытания должны служить данные доклинического и клинического изучения исследуемого препарата.

• Клиническое испытание должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в протоколе исследования.

• Клиническое испытание проводится в соответствии с протоколом, заблаговременно утвержденным/одобренным Экспертным Советом/Комитетом по этике.

• Ответственность за оказание медицинской помощи испытуемому может взять на себя только квалифицированный врач.

• Все лица, участвующие в проведении клинического испытания, должны иметь профессиональное образование и опыт, соответствующий поставленным задачам.

• Испытуемый может быть включен в испытание только на основании добровольного информированного согласия, полученного после детального ознакомления с материалами исследования.

• Сбор, обработка и хранение информации, полученной в ходе клинического испытания, должны обеспечивать точное и правильное представление, объяснение и подтверждение данных.

• Документы, позволяющие установить личность испытуемого, должны сохраняться в тайне от неуполномоченных лиц.

• Производство и хранение исследуемого препарата, а также обращение с ним осуществляется в соответствии с Правилами организации производства и контроля качества лекарственных средств (Good Manufacturing Practice -GMP). Препарат должен использоваться в соответствии с утвержденным протоколом исследования.

Основные документы необходимые для проведения РКИ:

- протокол исследования и поправки к нему;

- форма письменного информированного согласия и ее последующие редакции;

- материалы для привлечения испытуемых к участию в исследовании (например,

рекламные объявления);

- Брошюра исследователя;

- имеющаяся информацию по безопасности исследуемого препарата;

- информация о выплатах и компенсациях испытуемым;

- curriculum vitae исследователя на настоящий момент и/или другие материалы,

подтверждающие его квалификацию;

- любые другие документы, которые могут потребоваться Экспертному совету/Комитету по этике для исполнения своих обязанностей.

Этические аспекты проведения РКИ:

Согласно Указанию Минздрава РФ от 19 августа 1999 г. N 891-У функции Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств возложены на Национальный этический комитет. Основная задача Экспертного совета/Комитета по этике – защита прав и здоровья испытуемых, а также гарантия их безопасности. Особое внимание уделяется тем исследованиям, участниками которых могут быть уязвимые испытуемые.