Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD
Стадия I |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
Очень тяжелая |
Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация от гриппа
Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости
Добавить поддерживающую терапию с одним или более длительнодействующим бронхолитиком Добавить реабилитацию
Добавить ингаляционный глюкокортикостероид при частых обострениях
Добавить длительную О2-
терапию при гипоксемии. Рассмотреть хирургические методы51
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Бронхолитическая терапия ХОБЛ:
Ипратропиум бромид (Атровент, Тровентол) 4 раза в сутки
-миметики короткого
действия:
-фенотерол,
-сальбутирол и др.
метилксантины
Тиотропиум бромид (Спирива) 1 раз в сутки
-миметики длительного
действия (LABA) 2 раза в сутки:
- салметерол (Саламол) - формотерол 4,5 – 9 – 12 мкг (Форадил, Оксис)
- 1 раз в сутки индекатерол 150 - 300 мкг
52
Терапия ХОБЛ (обострение)
Антибиотики при признаках инфекционного процесса
Бронходилятаторы
Глюкокортикостероидная терапия
Муколитики (ацетилцистеин, амброксол)
Иммунокоррекция
(бактериальные лизаты: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал)
Гемодилюция
Оксигенотерапия
парадокс ХОБЛ – нет разработанной базисной противовоспалительной терапии53
Обострение ХОБЛ: показания для назначения антибиотика
Дыхательные |
Системные |
|
одышки |
||
ЧСС |
||
объёма и |
||
температуры |
||
«гнойности» мокроты |
||
тела |
||
кашля |
||
Нарушение |
||
Частое |
||
сознания |
||
поверхностное |
||
|
||
дыхание |
|
Rodriguez–Roisin R. Chest 2000; 117: 398S– 401S. |
54 |
Стадия |
ОФВ1 |
возбудители |
ХОБЛ |
%долж |
|
1 |
>80% |
Str. Pneumonniae |
|
|
H.Influenzae |
|
|
M. Catarrhalis |
2 |
80-50% |
H. parainfluenzae |
|
|
M. Catarrhalis |
|
|
Staph. Aureus |
3 |
50-30% |
Enterobacteriacea |
|
|
Ps. aeruginosa |
4 |
<30% |
Ps. aeruginosa |
|
|
K. pheumoniae |
антибиотики 
Амоксициллин 
Макролид Фторхинолон 3
Амоксициллин- клавулонат
Макролид Фторхинолон 3
Фторхинолон 3 Цефтриаксон
Фторхинолон 2 Цефтриаксон Карбопенемы 55
Диф. Диагноз ХОБЛ |
|
ХОБЛ |
Начало в среднем возрасте |
|
Медленное нарастание симптомов |
|
Большой стаж курения |
|
Одышка при физической нагрузке |
|
Выраженная необратимая обструкция |
АСТМА |
Начало в молодом возрасте (часто с детства) |
Большая вариабельность симптомов в разные дни Симптомы ночью и утром максимальны Аллергия, ринит, экзема Семейный анамнез астмы В основном обратимая обструкция
ХСН
Бронхоэктазы
Влажные мелкопузырчатые хрипы или базальная крепитация Кардиомегалия и отёк лёгких на рентгенограмме
Рестрикция, а не обструкция при ФВД
Большое количество гнойной мокроты Обсотрения связаны с инфекцией Грубые «потрескивающие» хрипы
Расширение бронхов и утолщение их стенки на КТ56
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf
Диф. Диагноз ХОБЛ
ХОБЛ Начало в среднем возрасте Медленное нарастание симптомов Большой стаж курения Одышка при физической нагрузке
|
Выраженная необратимая обструкция |
Туберкулёз |
Начало в любом возрасте |
|
Поражение лёгких и лимфоузлов на рентгенограмме |
|
Микробиологическое подтверждение |
|
Высокая распространённость в данной местности |
Облитерирующий
бронхиолит
Начало в молодом возрасте Нет стажа курения М.б. РА или воздействие дыма
КТ на выдохе – зоны пониженной плотности
Диффузный
панбронхиолит
Большинство некурящие мужчины Большинство с хроническим синуитом КТ высокого разрешения: мелкие диффузные
центрилобулярные участки гиперинфляции и узелковые тени
57
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf
Литература
О.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н. Валенкевич. Дифференциальный диагноз основных синдромов заболеваний внутренних органов. СПБ. 2002
Бронхиальная астма. Принципы
диагностики и лечения. Пер. с англ. Под редакцией М.Гершвин. М. Медицина. 1984.
www.ginaasthma.org
www.gold.org
58