Предоперационное ведение

Предоперационное ведение включа­ет в себя ряд мероприятий.

1. Выявление и лечение активной инфекции. Для лечения обычно ис­пользуется амоксициллин, коамо-ксиклав или цефуроксим; наиболее часто выявляемыми организмами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Необходи­мо получение мокроты для культу­ральных исследований и определе­ния чувствительности к антибиоти­кам для точного подбора терапии. Для улучшения отхождения мокро­ты полезны физиотерапия и увлаж­нение вдыхаемых газов.

2. Лечение обструкции дыхатель­ных путей. Некоторые пациенты от­вечают на бронхорасширяющую те­рапию либо в2-агонистом (напри­мер, сальбутамол) и антихолинерги­ческим препаратом (например, бро­мид ипратропиума), либо ингиби­тором фосфодиэстеразы (напри­мер, аминофиллин). Предшествующая бронхорасширяющая терапия должна продолжаться в течение всего периоперативного периода; у пациен­тов же, не получающих бронходилататоры, обструкция дыхательных путей может быть уменьшена с по­мощью перорального аминофилли­на (225 мг 2 раза в день) и саль­бутамола (200 мкг) или ингаляции 40 мкг (два вдоха) ипратропиума. Уменьшение обструкции дыхатель­ных путей иногда достигается с по­мощью стероидов.

3. Рентгенография грудной клет­ки позволяет исключить спонтанный пневмоторакс или эмфизематозные буллы.

4. Оценка вентиляторного от­вета пациента на двуокись углерода может быть получена путем серий­ных измерений газов крови при раз­личных уровнях фракции вдыхаемо­го кислорода (FiО2). Это позволяет выявить пациентов, зависимых от гипоксической стимуляции, до про­ведения операции.

5. Лечение сердечной недоста­точности. Бивентрикулярная недо­статочность, обусловленная сопут­ствующей ИВС и легочным сердцем, часто осложняет хроническое забо­левание легких. Показаны диурети­ки, хотя определенное значение мо­гут иметь нитраты и дигоксин.

6. Снижение массы тела перед плановой операцией у тучных па­циентов с респираторным заболева­нием поощряется.

7. В идеале курение должно быть прекращено по крайней мере за 6 нед до плановой операции.

Премедикация. При наличии тя­желого заболевания следует избегать назначения опиоидов. При обильной секреции целесообразно использо­вание атропина. Для устранения тревоги вполне удовлетворителен темазепам.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия при опера­циях в области головы и шеи или на конечностях не имеет респиратор­ных побочных эффектов и избавляет от осложнений, сопряженных с об­щей анестезией. Для блокады пле­чевого сплетения у таких пациентов предпочтителен аксиллярный доступ, избавляющий от возможных ослож­нений пневмоторакса, которые ас­социируются с супраклавикулярным доступом, а также с блокадой диа­фрагмального нерва при межребер­ном доступе. Аналогичное преиму­щество имеет низкая субарахнои­дальная или экстрадуральная анес­тезия при операциях в нижней части живота и на органах таза. Однако если блок достаточно высок для влияния на межреберные мышцы, то снижается скорость пикового потока на выдохе и ухудшается способность к эвакуации мокроты. Заболеваемость, обусловленная общей анестезией при таких операциях, в целом низка, и какое-либо значительное преиму­щество регионарного метода, вероят­но, возможно лишь при выражен­ном респираторном расстройстве. Седатация у таких пациентов долж­на сводиться к минимуму.

При операциях в верхней части живота и в области груди, при ко­торых происходят более глубокие и продолжительные изменения рес­пираторной функции, не отмечается связи экстрадуральной анестезии с более низкой заболеваемостью по сравнению с общей анестезией. Преимущества исключения ингаля­ционных анестетиков, миорелаксан­тов и опиоидов нивелируются влия­нием экстрадуральной блокады на дыхательные мышцы, в результате которого снижается жизненная ем­кость легких. Однако использование экстрадуральной аналгезии в после­операционный период обеспечивает безболезненное откашливание мок­роты. Более того, она может ос­лабить послеоперационную гипок­семию при уменьшении снижения ФОЕЛ, что приводит к меньшим легочным осложнениям.