Экстренная операция и диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз обуслов­лен недостаточным поступлением инсулина или повышенной потреб­ностью в нем и часто провоцируется инфекцией, травмой или хирургиче­ским стрессом. Диабетики, нужда­ющиеся в экстренной операции, час­то имеют значительно повышенный уровень глюкозы в крови, а иногда и явный кетоацидоз. Такие пациен­ты требуют регидратации, коррек­ции натриевого истощения, коррек­ции последующего калиевого исто­щения и в/в инфузии растворимого (Хумулин S) инсулина с начальной скоростью в 4-8 ЕД/ч.

Замещение жидкости начинают с изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия: 1 л в первые 30 мин, 1 л в течение следующего часа и 1 л в последующие 2 ч. Если плазменная концентрация натрия пре­вышает 150 ммоль/л, то использует­ся 0,45% физиологический раствор.

Прогресс контролируется при регулярном измерении и концентра­ции глюкозы в крови, определении натрия и калия, а также артериаль­ного рН и газов крови. Коррекция ацидоза бикарбонатом осуществля­ется редко, даже если она требуется. Истощение клеточного калия при­сутствует с самого начала, но при наличии ацидоза гиперкалиемия или нормокалиемия может первоначаль­но обнаруживаться вследствие перемещения калия из клеток. Заме­щение калия необходимо, так как его плазменная концентрация сни­жается при коррекции ацидоза. Тре­буются также 5-10 ммоль магния. Инфузия 5% глюкозы проводится при снижении концентрации глюко­зы приблизительно до 15 ммоль/л. Когда проведение регидратации на­чато, а определенная реверсия аци­доза и гипергликемии достигнута, операция может быть выполнена, хотя ведение диабета продолжается и во время операции, и после нее.

Неврологические заболевания

Необходимо отметить ряд момен­тов, имеющих важное значение.

1. Медико-юридический аспект. Периоперативные изменения невро­логического дефицита могут припи­сываться анестезии. Это может сде­лать субарахноидальную и экстраду­ральную анестезию у некоторых па­циентов нецелесообразной.

2. Респираторные нарушения. Мо­торная невропатия, возникающая по различным причинам, например, вследствие заболевания моторных нейронов, в результате острого по­линеврита (синдром Гийена- Барре), расстройства нейромышечного си­напса и поражений верхних отделов спинного мозга, может приводить к респираторным нарушениям. Та­кие пациенты чувствительны к анес­тетикам, опиоидам и релаксантам, и если во время операции у них применяется ИВЛ, то в послеопе­рационный период им может потре­боваться плановая вентиляция, ко­торая проводится до полного вос­становления пациента после анесте­зии. По возможности операции должны проводиться при местной или регионарной блокаде. При во­влечении бульбарных мышц защита

дыхательных путей от регургитации и аспирации может потребовать продленной интубации трахеи или трахеостомии. Если в предопера­ционный период у пациента наблю­дается легочная инфекция, то опе­рацию следует отложить.

3. Изменение иннервации мышц и сдвиги калия. При изменении со­отношения внутриклеточного и вне­клеточного калия отмечается тен­денция к возникновению чувстви­тельности к недеполяризующим ре­лаксантам и резистентность - к де-поляризующим. В случае распрост­ранения денервации мышцы при за­болевании нижних моторных нейро­нов, например при синдроме Гийена -Барре, происходит дезорганизация моторной конечной пластинки, что обусловливает гиперсенситивность к ацетилхолину и суксаметонию при повышении проницаемости мышеч­ных клеток для калия. Аналогичный выход калия происходит при нали­чии прямого мышечного поврежде­ния, при обширных ожогах с во­влечением мышц, поражении верх­них моторных нейронов, поврежде­ниях спинного мозг а (с параплегией) и тетануса. При поражении верхних моторных нейронов и спинного моз­га причина подобного сдвига менее ясна.

Итоговое повышение сыворо­точного калия при введении суксаметония может достигать 3 ммоль/л (сравните: 0,5 ммоль/л- у нормаль­ного пациента) и наблюдается в пе­риод от 24 ч после острой мышеч­ной денервации или повреждения до 6- 12 мес. Применение суксаметония у таких пациентов безусловно про­тивопоказано.

4. Автономные расстройства мо­гут наблюдаться как часть полинев­ропатии, например при диабете, синдроме Гийена - Барре и порфи­рии. Симпатическая стимуляция, например, при поверхностной анестезии, трахеальной интубации или после введения панкурониума или катехоламинов может привести к тяжелой гипертензии и аритмиям. Гораздо чаще кровопотеря, положе­ние с приподнятым головным кон­цом стола или ИВЛ связаны с тя­желой гипотензией.

5. Повышенное внутричерепное давление. В случае подозрения на повышенное внутричерепное давле­ние плановую операцию следует от­ложить до проведения обследования и лечения. Необходимо избегать применения анестетиков, вызыва­ющих повышение церебрального кровотока. Следует также избегать гиперкапнии; показана ИВЛ с под­держанием pасо2 примерно в 4 кПа (30 мм рт. ст.). Эта тема детально обсуждается в главе 17 (том 2).

6. Цереброваскулярные заболева­ния. Главной целью анестезиологи­ческого ведения пациентов с подо­зрением на распространенное цереб­роваскулярное заболевание является предупреждение гипоксемии и под­держание нормотензии и нормокапнии. Хотя гиперкапния повышает мозговой кровоток, она может об­условить «обкрадывание» ишеми­ческих зон в пользу хорошо пер­фузируемых областей головного мозга. Гипокапния снижает мозго­вой кровоток и также противопо­казана.

Эпилепсия

Эпилепсия может ассоциироваться с родовой травмой, гипогликемией, гипокальциемией, отменой лекарств, лихорадкой, травмой головы, це­реброваскулярным заболеванием и опухолью мозга; наиболее вероят­ная причина зависит от возраста, в котором началось заболевание. У большинства пациентов с эпилеп­сией может отмечаться неопределя­емый причинный фактор. Эпилепсия, развивающаяся после 20-летнего воз­раста, обычно указывает на орга­ническое поражение мозга.