Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит является муль­тисистемным заболеванием; причем существует ряд важных для анесте­зии моментов, которые следует учи­тывать при предоперационной оцен­ке состояния пациента.

1. Проблемы с дыхательными путями. Воспалительный процесс может затрагивать височно-нижне­челюстной сустав, что затрудняет ларингоскопию и интубацию. Мо­жет иметь место тугоподвижность (или подвывих) шейного отдела по­звоночника и, следовательно, его не­стабильность, особенно когда па­циент анестезирован и парализован. При наличии осиплости голоса или стридора следует заподозрить во­влечение перстне-черпаловидного со­членения.

2. Дыхательная функция. Пора­жение реберных хрящей вызывает ограничение их подвижности, что снижает жизненную емкость легких. Вовлечение легких с интерстиналь-ным фиброзом обусловливает на­рушения вентиляционно-перфузион­ного отношения, диффузионный де­фект и, следовательно, возникнове­ние гипоксемии.

3. Сердечно-сосудистая система. Может наблюдаться поражение эн­докарда и миокарда. Другими, ме­нее характерными признаками яв­ляются коронарный артериит, де­фекты проводимости и перифери­ческий артериит. Неподвижность, вызванная артериитом, может мас­кировать симптомы сердечно-легоч­ного заболевания.

4. Анемия. Наблюдается хрони­ческая (гипо- или нормохромная), но рефрактерная к железу анемия. При проведении обширной операции рекомендуется предоперационное пе­реливание крови для достижения концентрации гемоглобина пример­но в 10 г/дл. Лечение салицилатами или другими нестероидными проти­вовоспалительными препаратами мо­жет вызвать желудочно-кишечную кровопотерю.

5. Почечная недостаточность (или нефротический синдром) может возникать в результате амилоидоза или медикаментозной терапии.

6. Стероидная терапия. Многие пациенты получают длительную стероидную терапию и требуют уси­ленного стероидного прикрытия в периоперативный период (см. ниже). Они более чувствительны к инфек­ции в послеоперационный период.

Рутинное предоперационное об­следование включает полный анализ крови, мочевины и электролитов, рентгенографию грудной клетки и шейного отдела позвоночника, а также ЭКГ. В некоторых случаях могут потребоваться другие иссле­дования, например функциональные легочные тесты.

Проведение анестезии

При проведении венепункции и ус­тановке катетера для внутривенной инфузии следует соблюдать особую осторожность ввиду атрофии кожи и подкожных тканей, а также хруп­кости вен. Необходимо тщательное позиционирование пациента на опе­рационном столе ввиду возможного поражения многих суставов. Для предотвращения пролежней могут потребоваться мягкие прокладки.

Анестезиолог должен быть готов к трудной интубации; спинальные, экстрадуральные или регионарные методы целесообразны при многих операциях на конечностях или в нижней части живота, поскольку они избавляют от необходимости инту­бации трахеи. В случае неизбеж­ности интубации методом выбо­ра может быть волоконно-оптичес­кая интубация у бодрствующего па­циента.

Другие соединительнотканные заболевания

Заболевания соединительной ткани могут проявляться по-разному. Их проявления включают васкулиты, гломерулонефрит, фиброз легких, артропатии и миокардиты или пе­рикардиты. Диффузная природа вас­кулита может также обусловить по­явление неврологической симптома­тики, Проведение стероидной и им­муносупрессивной терапии представ­ляет дополнительные потенциаль­ные проблемы.

Склеродермия

Склеродермия (системный склероз) характеризуется многими перечис­ленными выше признаками, вклю­чая ограничение открывания рта, поражение нижней части пищевода с повышенным риском регургитации, вовлечение легких, почечную недо­статочность, а также последствия стероидной терапии и заболевание периферических сосудов.

Системная красная волчанка

Анемия, почечные и респираторные поражения могут быть тяжелыми. Вовлечение сердечно-сосудистой сис­темы может включать заболевание митрального клапана. Обычно про­водится стероидная терапия.

Анкилозирующий спондилит

Ригидность позвоночника делает ин­тубацию трудной, а спинальная и экстрадуральная анестезия может быть технически невыполнимой. По­вреждение реберно-позвоночных со­членений ограничивает экспансию грудной клетки.

Синдром Марфана

Это заболевание соединительной ткани, которое имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется определенными внешними признаками (длинные и тонкие конечности, высокое сводча­тое твердое небо, подвывих хрус­талика), а также аортальной и мит­ральной регургитацией. Регургита­ция может быть тяжелой и пора­жение клапанов иногда осложняется инфекционным эндокардитом. При стоматологических и других хирур­гических процедурах необходимо прикрытие антибиотиками.