20. Анестезия и сопутствующие заболевания

Многие пациенты, подвергающиеся операциям, страдают сопутствующи­ми заболеваниями, в связи с чем они могут получать медикаментозное лечение. Анестезия и операция мо­гут изменять течение этих заболе­ваний; вместе с тем происходящий патологический процесс сам по себе способен влиять на эффективность анестезии.

Целью анестезиологического ве­дения таких пациентов является сле­дующее:

1) оценка масштабности медицин­ской проблемы;

2) обеспечение оптимизации состоя­ния пациента за время, имеюще­еся до операции (оно может ши­роко варьировать при проведе­нии экстренных и плановых опе­раций);

3) при проведении анестезии, а так­же при послеоперационном веде­нии пациента использовать пре­параты и методы, оказывающие минимальное неблагоприятное влияние на терапевтическое со­стояние.

Для достижения этих целей у всех пациентов, готовящихся к опе­рации, собирается полный клиниче­ский анамнез и проводится обсле­дование. Особенно важное значение имеют анамнестические данные о ранее проводившихся анестезиях и о приеме лекарств, а также аллерго­логический анамнез и исследование прошлых анестезиологических запи­сей (если таковые имеются). Кроме того, могут потребоваться специаль­ные исследования в зависимости от возраста и состояния здоровья па­циента, а также от характера хи­рургического вмешательства (см. главу 18, том 1).

Сердечно-сосудистые заболевания

Общие принципы

Проведение анестезии у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием предполагает применение ряда ос­новных принципов.

1. Должна постоянно поддержи­ваться адекватная оксигенация.

2. Сердечный выброс следует под­держивать на уровне, обеспечи­вающем адекватную тканевую перфузию.

3. Системное артериальное давле­ние должно быть достаточным для поддержания основной ор­ганной перфузии и особенно для обеспечения мозгового, коронар­ного, почечного и печеночного кровотока.

4. Необходимо поддерживать ба­ланс кислородного снабжения миокарда и его потребности в кислороде, минимизируя тем са­мым риск периоперативной ише­мии и инфаркта (табл. 20.1).

Это требует знания физиологи­ческих механизмов, управляющих сердечным выбросом, доступностью и потреблением кислорода миокар­дом, а также регуляции, имеющей место при болезненных состояниях. Понимание эффектов внутривенных и летучих анестетиков и мышечных релаксантов позволяет выбрать со­ответствующие препараты и мето­ды. Обратимые факторы риска (на­пример, сердечная недостаточность или гипертензия) должны выявлять­ся и устраняться до операции.

Предоперационная оценка

Анамнез

Симптомы, предполагающие сер­дечно-сосудистое заболевание, вклю­чают одышку, боли в груди, уча­щенное сердцебиение, отек голеней и перемежающуюся хромоту. Оцен­ка выраженности симптомов на ос­новании анамнестических данных о переносимости физической нагрузки наиболее полезна при определении тяжести сердечно-сосудистого забо­левания.

Анамнез заболевания и преды­дущие медицинские записи обычно отражают природу и тяжесть забо­левания. Ряд факторов, связанных с анамнезом, клиническим обследо­ванием и предполагаемой операцией ассоциируется с повышенным рис­ком периоперативных сердечных ос­ложнений, таких как инфаркт мио­карда (см. табл. 18.4, том 1). На­пример, следует отметить дату пре­дыдущего инфаркта миокарда: пла­новая операция не должна прово­диться в течение 6 мес после этой даты. Нестабильная стенокардия также может связываться с повышенным риском периоперативного возникновения инфаркта и должна быть исследована и лечена перед плановой операцией. Может потре­боваться проведение коронарной артериографии. Предшествующее тромбоэмболическое заболевание тре­бует профилактических мероприятий, например назначения низких доз ге­парина или прерывистой компрес­сии икроножных мышц.

Таблица 20.1. Факторы, влияющие на снабжение и потребление кислорода миокардом

Снабжение

Коронарное перфузионное давление (диасто­лическое давление - КДДЛЖ)

Артериальное напряжение кислорода

Концентрация гемоглобина

Коронарное сосудистое сопротивление

Интралюминальная обструкция

Внешняя компрессия

Частота сердечных сокращений

КДДЛЖ

Ауторегуляция - зависит от миокардиаль­ного потребления кислорода

Потребление

Частота сердечных сокращений

Сократимость

Напряжение стенки

КДДЛЖ

Артериальное давление

Сократимость

Внешняя работа

Сердечный выброс

Артериальное давление

КДДЛЖ- конечно-диастолическое давление в левом желудочке.