Тема 3. Классификация медицинских и немедицинских затрат

Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определённым заболеванием как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определённых задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т. п.

Рассчитываются прямые, непрямые, косвенные и неосязаемые затраты:

• прямые медицинские затраты (включают в свой состав все издержки, понесённые системой здравоохранения), например:

  • затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);

  • затраты на лекарственные препараты;

  • затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

  • затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;

  • плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.;

• прямые не медицинские затраты:

  • наличные («карманные») расходы пациентов (например — оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

  • затраты на не медицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

  • затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным — не санитарным) и т. п.;

• косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей):

  • затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;

  • «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;

  • экономические потери от снижения производительности на месте работы;

  • экономические потери от преждевременного наступления смерти;

• нематериальные (неосязаемые) затраты — затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, — из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Анализ "затраты - эффективность" (Cost-Effectiveness Analysis) проводится в случае, когда рассматриваются несколько альтернативных медицинских вмешательств при одинаковых показаниях с различными стоимостью и эффективностью. Целью является выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost - effectiveness сoefficient) – по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта.

Метод основан на принципе актуарного прогнозирования. При этом сравниваются общие затраты на весь объем медицинских услуг, связанных с разными видами лечения, их клиническими эффектами. 

Можно использовать два подхода к реализации этого метода: 

1. Определение собственно коэффициента затратной эффективности К_eff (отношение стоимости к эффективности):

К_eff = Сost : Eff,   (1)

где Соst - суммарные затраты; Еff- эффективность.

За единицу эффективности могут быть приняты как непосредственно клинические параметры (уровень артериального давления, гемоглобина), так и показатель "сохраненных лет жизни".

Коэффициент затратной эффективности К_eff рассчитывается для всех альтернативных вмешательств (отсутствие вмешательства также может считаться вмешательством). Если значение эффективности считается равным нулю (Eff = 0), то К_eff не определен.

Следует отметить, что при отсутствии вмешательства эффективность, так же как и затраты, часто бывает отлична от нуля. Наиболее эффективным является вмешательство с наименьшим коэффициентом затратной эффективности. Если значения коэффициента К_eff совпадают для двух или более медицинских вмешательств, то для выбора необходимо проведение дополнительного анализа значений стоимости и эффективности. Например, часто в основу выбора может быть положен поиск вмешательства с наименьшей стоимостью или с наибольшей эффективностью.

Примечание: Выбор параметра, описывающего эффект, обычно осуществляется произвольно и может быть обусловлен рядом различных причин. В некоторых случаях он может принимать и отрицательные значения. Например, изменение частоты случаев заболевания при профилактическом лечении. Если профилактика по каким-то причинам приводит к дополнительным случаям заболевания, она будет обладать отрицательной эффективностью, соответственно, значение К_eff будет меньше 0. Поэтому, перед вычислением коэффициента К_eff следует проанализировать методику выбора параметра эффективности и сразу отбросить вмешательства со значениями эффективности меньшими, чем при отсутствии медицинских вмешательств.

Пример 1.

В таблице приведены значения стоимости и эффективности пяти альтернативных гипотетических терапий. В последней строчке приведены рассчитанные по формуле (1) значения коэффициентов затратной эффективности для каждой из терапий.

	A	B	C	D	E
Стоимость, тенге	1	0,8	1,2	1,2	0,8
Эффективность, ед.	0,5	0,3	0,3	0,7	0,7
Keff, тенге/ед.	2,00	2,67	4,00	1,71	1,14

Рис.1. Затраты-Эффективность

Как следует из таблицы, терапии B, E обладают одинаковыми стоимостями, наименьшими по сравнению с терапиями A, C, D. В то же время, терапии D, E наиболее эффективны. Наименьший коэффициент затратной эффективности у терапии E (1,14), обеспечивающей максимальную величину эффекта при наименьшей стоимости.

На рис.1 для примера 1 изображена диаграмма "Затраты-Эффективность". В скобках указаны значения K_eff. Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат, и осью эффективности.

Примечание: Значение коэффициента затратной эфективности K_eff = Cost : Eeff совпадает со значением тангенса угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат (стоимость = 0, эффективность =0) и осью абсцисс (эффективность).

Cтоимость медицинского вмешательства всегда неотрицательна, значения эффективности обычно неотрицательны или могут быть легко преобразованы к неотрицательным, поэтому значение K_eff всегда неотрицательно.

Пример 2.

Рис.2. Затраты-Эффективность с терапией Е*

На рис.2 изображена диаграмма "Затраты-Эффективность" для примера 1 и дополнительно рассмотрена терапия E*, у которой значение K_eff равно значению коэффициента затратной эффективности для терапии E.

Значения стоимости (0,34 тенге) и эффективности (0,3 ед.) терапии Е* отличны от таковых для Е.

В этом случае при принятии решения о выборе терапии можно руководствоваться одним из двух подходов:

Наименьшей стоимости - выбирается терапия Е*(0,3 ед., 0,34 тенге).

Наибольшей эффективности - выбирается терапия Е (0,7 ед., 0,8 тенге).

На практике случаи полного совпадения коэффициентов затратной эффективности чрезвычайно редки. Однако они могут иметь близкие значения. Eсли они различаются по значению менее, чем на 10%, желательно более внимательно проанализировать медицинские вмешательства, соответствующие этим коэффициентам.

В случае, когда для той или иной нозологии определены ее минимальный допустимый уровень эффективности (определяется, исходя из клинической целесообразности) и/или ее максимальная допустимая стоимость (определяется, исходя из доступных финансовых ресурсов), до вычисления коэффициентов затратной эффективности следует отбросить из рассмотрения те медицинские вмешательства, которые не удовлетворяют хотя бы одному из этих двух условий. На pис.3 изображен такой случай.

Пример 3.

Рис.3. Допустимые затраты и эффективность

Условия примера 2 дополнены еще одной терапией Е**, значение коэффициента затратной эффективности для которой совпадает с Е, Е* и условиями допустимых минимальной эффективности и максимальной стоимости терапии. Вертикальная прямая, проходящая через точку на шкале эффективности 0,4 ед., и горизонтальная - проходящая через точку на шкале стоимости 0,76 тенге, задают четыре области:

• недопустимой эффективности,

• недопустимой стоимости,

• недопустимых стоимости и эффективности,

• допустимых стоимости и эффективности.

Перед вычислением коэффициентов затратной эффективности следует отбросить все точки, не попавшие в область допустимой стоимости и эффективности. В данном примере в эту область попадает тольно одна точка, отображающая терапию Е**, которая и должна быть выбрана.

2. Определение К_efi- коэффициента отношения приращений - отношение приращения стоимости к приращению эффективности:

К_efi = (Сost₁ - Сost₂) : (Еff₁ - Еff₂),   (2)

где Сost₁, Сost₂ - суммарные затраты,  Еff₁, Еff₂ - эффективность для медицинских вмешательств 1, 2 соответственно.

Если сравнивается более двух терапевтических вмешательств, то выбирается референтное вмешательство. Рассчитываются коэффициенты приращения отношений К_efi для всех остальных вмешательств относительно референтного. Наиболее эффективным является вмешательство с наименьшим коэффициентом отношения приращений. Равенство коэффициентов К_efiуказывает на одинаковую удельную эффективность сравниваемых вмешательств.

В случае равенства эффектов разность Еff₁-Еff₂ равна 0, отношение К_efi неопределено и в этом случае для сравнения следует использовать анализ минимизации затрат.

Пример 4.

Рассмотрим данные примера 1. Дополним таб.1 значениями коэффициентов отношения приращений, вычисленными по формуле (2), рассчитанными в предположении, что реферерентными являются терапии А, B, C: К_efi (A), К_efi (B), К_efi (C) (см. Таблица 2).

Для примера рассчитаем коэффициент отношения приращений для терапии B в предположении, что референтная терапия A: К_efi (BA) = (CostB-CostA)/(EffB-EffA)=(0,8-1)/(0,3-0,5)=1 тенге/ед.  Аналогично, рассчитаем другие коэффициенты и заполним таблицу.

Таблица 2. Значения стоимости, эффективности, коэффициентов отношения приращений для пяти гипотетических терапий.

	A	B	C	D	E
Стоимость, тенге	1	0,8	1,2	1,2	0,8
Эффективность, ед.	0,5	0,3	0,3	0,7	0,7
Kefi, тенге/ед.	2,00	2,67	4,00	1,71	1,14
Kefi(A) , тенге/ед.	-	1	-1	1	-1
Kefi(B), тенге/ед.	1	-	-	1	0
Kefi(C), тенге/ед.	-1	-	-	0	-1

Рассмотрим подробнее полученные результаты.