1.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
1.1.1. Сосудистое звено.
Сосудистая стенка принимает важное участие в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза посредством включения гемостатических и антигемостатических механизмов (рис. 1).
Рис.1. Роль эндотелия в поддержании жидкого состояния крови и тромбообразовании.
В условиях нормы эндотелий эффективно предупреждает процессы адгезии, агрегации тромбоцитов, а также реакции коагуляции. Фибриновая выстилка предохраняет от активации контактную систему плазмы и препятствует сближению тромбоцитов с эндотелием. Способность эндотелия сохранять кровь в жидком состоянии обеспечивается синтезом антигемостатических паракринных регуляторов например ингибитора агрегации тромбоцитов простациклина, монооксида азота (NO), антикоагулянтных и антиагрегантных белков, а также отрицательным зарядом эндотелиальных клеток. Эндотелиальный белок тромбомодулин препятствует уже начавшейся коагуляции. Основной функцией тромбомодулина является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы - протеин С. За счет этого происходит значимое снижение скорости коагуляционных реакций. Эндотелий участвует в фибринолизе за счёт синтеза и выделения в кровоток тканевого плазминогенового активатора, который активирует плазминовую систему. Активация (или повреждение) эндотелия сосудов запускает механизм тромбообразования и способствует спазму повреждённого сосуда.
Нарушение целостности эндотелия имеет два важных следствия.
Активация механизмов гемостаза:
а) демаскирование коллагена, в результате чего происходит контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана (Ф.ХII);
б) освобождение из поврежденных клеток сосудистой стенки АДФ, который является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов;
в) освобождение тканевого тромбопластина (ф.III), который запускает внешний механизм свертывания крови и образование небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда;
г) освобождение фактора фон Виллебранда — гликопротеина, образующегося в эндотелиальных клетках, принимающего участие во взаимодействии тромбоцитов с сосудистой стенкой, и являющегося носителем для антигемофильного глобулина (ф.VIII).
Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:
а) уменьшение образования простациклина — вещества, являющегося основным дезагрегантом сосудистой стенки;
б) уменьшение образования и секреции антитромбина III — очень сильного естественного антикоагулянта;
в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин-антитромбин III,
г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и освобождать мощные активаторы фибринолиза.
Сосудистая стенка обеспечивает локальность гемостатических и антигемостатических процессов, регулируя их равновесие. Повреждения сосудистой стенки могут приводить к циклическому волнообразному преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина системных колебаний наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме. Основные про- и антикоагуляционные факторы сосудистого эндотелия представлены на ( рис.2).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субэндотелиальные структуры (продукты секреции эндотелиальных клеток)
Антикоагулянты |
Прокоагулянты |
|
ПГ I2 |
Гликозаминогликаны |
Тромбопластиновый фактор |
ЭФР |
АТIII-гепарин-сульфат |
Фактор фон Виллебранда |
ТАП |
ПС-ТМ, ПS |
ФV |
Урокиназа |
Активаторы плазминогена |
Ингибиторы: ИАП-1,ИАП-2, ИАП-3 |
АДФаза |
Тромбоспондин – рецептор плазминогена |
ИЛ-1,ФНО-а |
эндотелин-1 |
||
ФАТ |
||
Рис. 2. Продукты эндотелиальной клетки: ЭФР - эндотелиальный фактор релаксации (NO), ТАП- тканевой активатор плазминогена, ПС- протеин С, ТМ- тромбомодулин, ФАТ- фактор активации тромбоцитов, ИАП- ингибитор активатора плазминогена.
Васкулярное звено гемостаза начинает работать немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки. Главный итог его работы – стойкий сосудистый спазм, ограничивающий кровопотерю, экспонирование и выделение активаторов адгезии и агрегации тромбоцитов, стимуляция фибринообразования. Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тромбогенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим вазопатиям.