Классификация основных типов кровоточивости.

Тип кровоточивости	Основные виды патологии
Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый, синячковый)	Тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь фон Виллебранда
Гематомный	Гемофилии А и В
Смешанный (микроциркуляторно-гематомный)	ДВС-синдром (в стадии клинической манифестации), тяжелая степень болезни фон Виллебранда, передозировка прямых или непрямях антикоагулянтов, антиагрегантов, избыточная тромболитическая терапия
Васкулитно-пурпурный	Микротромбоваскулиты
Ангиоматозный	Телеангиэктазия, микроангиоматоз

3.1.4 Патология антикоагуляционных факторов.

Повышение активности противосвертывающей системы крови закономерно возникает при:

1) увеличении содержания гепарина в крови — гипергепаринемии. Это может быть обусловлено усиленной дегрануляцией тканевых базофилов и базофилов крови, в частности, при аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла, разрушением базофильных лейкоцитов при лейкозах, введением гепарина извне; передозировка гепарина способствует кровоточивости, а недостаток - тромбообразованию;

2) появлением "патологических" антикоагулянтов, к которым относятся антитромбин V, нарушающий полимеризацию фибрина-мономера; "волчаночный" антикоагулянт, нарушающий образование протромбиназного комплекса; парапротеины, расстраивающие полимеризацию фибрина.

Факторы вызывающие повышение активности фибринолитической системы крови:

1. Усиленное образование и поступление в кровь активаторов фибринолиза. Происходит при обширных повреждениях тканей: большие травмы, повреждение клеток токсинами, операционные вмешательства, лейкозы и др.

2. Уменьшение содержания в крови ингибиторов протеолиза. Имеет место при недостаточном их образовании или усиленном использовании.

3.2.Тромбофилические состояния.

Преобладание гемостатических механизмов над антигемостазом приводят к тромбообразованию. Наклонность к тромбозам возникает при чрезмерном усилении механизмов тромбоцитарно-сосудистого или коагуляционного гемостаза.

Активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза способствуют:

1. Вазоконстрикция, вызывающая замедление кровотока и способствующая накоплению тромбоактивных субстанций.

2. Снижение Z-потенциала при повреждении сосудов, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

3. Атеро- и артериосклероз сосудов.

4. Инфекционно-метаболические васкулиты, болезнь Шенлейн-Геноха.

5. Циркуляция в кровотоке иммунных комплексов и активного комплемента (гломерулонефрит, коллагенозы, болезнь Шенлейн-Геноха и др.).

6. Гемолиз эритроцитов.

7. Повышенный уровень холестерина и липидов в крови.

8. Избыток катехоламинов в крови.

9. Снижение выработки эндотелием простагландина I₂-простациклина.

10. Снижение в плазме крови белкового ингибитора (фактор Бернс-Лайна) агрегации тромбоцитов - болезнь Мошковиц.

Активность коагуляционных механизмов повышается при:

1. Дефиците (наследственном и приобретенном) антитромбина III, в норме тормозящего совместно с гепарином коагуляцию.

2. Дефиците протеинов С и S.

2.Снижении активности фибринолитической системы (дефицит плазминогена, уменьшение активаторов плазминогена, повышение уровня ингибиторов плазминогена).

3.3. ДВС-синдром (Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

(ДВС-синдром) — это типовая форма нарушения системы гемостаза, которая возникает при действии разнообразных экзо- и эндогенных факторов, характеризуется генерализованной диффузной гемокоагуляцией с образованием в сосудистом русле большого количества тромбина, фибриновых микросгустков и агрегатов тромбоцитов, ведущая к вторичной активации системы фибринолиза, истощению антисвёртывающей системы, и проявляющаяся полиорганной недостаточностью (чаще дыхательной и почечной), дистрофическими изменениями (вплоть до некроза) в различных тканях вследствие нарушения микроциркуляции, а также возникновением множества микрокровоизлияний и, нередко, профузными кровотечениями.

Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома:

1) инфекционно-септический (развивается при сепсисе);

2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей);

3) шокогенный (при всех видах шока);

4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей);

5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод);

6) токсигенный (после укуса змеи);

7) опухолевый (при распаде опухолей);

8) аллергический (при иммунном повреждении тканей, чаще III типа).

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит так называемый "гуморальный протеазный взрыв", т.е. одновременная активация всех протеолитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четырех внеклеточных биохимических систем :

а) свертывающей системы; б) фибринолитической системы;

в) калликреин-кининовой системы; г) системы комплемента.

Основной принцип активации внеклеточных протеаз — отщепление пептидов, закрывающих их активный центр. Образование активных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности:

а) возможна самоактивация ферментов — активный фермент, воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную;

б) одни активные протеазы способны активировать другие (перекрестная активация);

в) цепной характер активации. Теоретически появление даже одной молекулы активной протеазы может вызвать активацию всех имеющихся протеаз крови.

Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов имеют ограниченный характер, что объясняется существованием большой группы ингибиторов протеаз.

При патологии, когда в кровь поступают большие количества активных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказаться недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер активации протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приобретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови — происходит "гуморальный протеазный взрыв".

Три основных источника поступления протеаз в кровь при ДВС синдроме:

1. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространство и кровь поступают лизосомальные протеазы, тканевой тромбопластин.

Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локализуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВС-синдрома.

2. Поступление в кровь большого количества внеклеточных протеаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содержащихся в околоплодных водах.

3. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактериальные клетки при сепсисе, змеиный яд и др.

В патогенезе ДВС-синдрома различают три основные стадии: гиперкоагуляция, коагулопатия потребления, гипокоагуляция (рис. 13).

I стадия — фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Основу этой фазы составляет генерализованная активация системы свертывания крови, т.е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит к образованию фибрина и агрегатов тромбоцитов.

Большое поступление протеаз в кровь

Массивное повреждение эндотелия, тканей ( ожоги, шок, васкулиты, обширная механическая травма)

Попадание в кровь больших количеств тромбопластина (акушерская патология, распад опухолей,гемолиз)

Внутрисосудистое свертывание

Образо-вание тромбов

Гипоксия, метаболичес-кий ацидоз

Активация внутреннего пути коагуляционного каскада

Активация внешнего пути коагуляционного

каскада

Потребление и истощение плазменных факторов

Активация фибринолиза (образование ПДФ, ингибирование тромбина, фибрина)

Распространённое образование фибрина внутри сосудов (микроангиопатия)

Ишемия тканей

Активация адгезии и агрегации тромбоцитов

Потребление тромбоцитов и уменьшение их количества

Кровоизлияния, профузные кровотечения

смерть

Стадия Стадия Стадия

гипокоагуляции коагулопатии потребления гиперкоагуляции

Рис.13. Общая схема патогенеза ДВС-синдрома.

Существует три механизма запуска этой фазы:

1) ферментативный механизм — поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина;

2) контактный механизм — активация ф.ХII при контакте его с чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца);

3) тромбоцитарный механизм — первичная активация агрегации тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия сосудов, нарушениях реологических свойств крови, остром внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

В результате распространённости и массивности воздействия указанных механизмов образуется большое количество фибриновых микросгустков и агрегатов клеток, что приводит к расстройствам микроциркуляции, развитию сладж-синдрома, микроангиопатии. Развивающаяся капиллярно-трофическая недостаточность ведёт к гипоксии, ацидозу, повышению проницаемости сосудистых мембран, интоксикации продуктами распада. Клинически это проявляется острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (микросгустки закупоривают капилляры легких), острой почечной недостаточностью (забиваются капилляры клубочков), нарушением мозгового кровообращения.

Коагулограмма отражает активацию 1 и 2 фазы коагуляционного гемостаза: снижено время свёртывания по Ли-Уайту, АПТВ, протромбиновое время, увеличивается способность тромбоцитов к адгезии и агрегации; можно выявить растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ) и продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ).

Во II- переходную стадию ( нарастающая коагулопатия потребления) увеличивается дефицит тромбоцитов и факторов свёртывания, снижается количество факторов противосвёртывающей системы (антитрмбин III), кровь переполняется комплексами фибрин-мономера и продуктами деградации фибриногена и фибрина; количество фибриногена остаётся в пределах нормы.

В ее возникновении имеют значение:

а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов I, V, VIII), коагулопатии потребления ;

б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза);

в) повышение антикоагулянтной и антиагрегантной активности крови за счет образования продуктов фибринолиза;

г) блокирование полимеризации фибрин-мономера избытком тромбина, формирование растворимых комплексов фибрин-мономер, резистентных к тромбину;

д) развитие тромбоцитопении потребления;

е) повышение проницаемости стенки сосудов – капиллярно-трофическая недостаточность (имеет значение образование больших количеств кининов, ацидоз, гистамин).

III стадия — фаза глубокой гипокоагуляции и массивного фибринолиза, процессы, начавшиеся во вторую стадию, достигают своего максимального развития; это приводит к снижению фибриногена. Истощение механизмов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза приводит к профузным кровотечениям и множественным кровоизлияниям .

При благоприятном течении далее следует фаза восстановления. При неблагоприятном исходе наблюдается полиорганная недостаточность, летальность достигает 50-60%. Показатели гемостазиограммы при ДВС-синдроме в стадии гипокоагуляции характеризуются увеличением времени свёртывания значительной гипофибриногенэмией, критической тромбоцитопенией, критическим падением антитромбина III, высоким содержанием ПДФ. По своему течению ДВС-синдром может быть острым и хроническим. Острый ДВС, так же как и шок, представляет собой самопрогрессирующий процесс, который без вмешательства извне (специальные методы лечения) неотвратимо приводит к смерти. При хроническом ДВС преобладают тромбозы и микротромбозы, ведущие к ишемическим повреждениям различных органов и тканей.

Тромботические микроангиопатии.

Этот термин используется для обозначения сходных клинических синдромов: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Для обеих патологий характерно распространённое формирование в микроциркуляторном русле гиалиновых тромбов, первично образованных плотными агрегатами тромбоцитов, окружённых фибрином. В отличие от ДВС при тромбатических микроангиопатиях первично не происходит активации коагуляционного звена гемостаза. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) относится к редким формам геморрагических диатезов, обычно возникает у женщин, традиционно характеризуется пентадой симптомов: тромбоцитопенией, лихорадкой, микроангиопатической гемолитической анемией, нарушениями ЦНС и почечной недостаточностью. ГУС чаще встречается у детей; как и ТТП сопровождается микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. При ГУС обычно отсутствует неврологическая симптоматика, преобладает острая почечная недостаточность.