Диагностикасы.

Көптеген бақылаулар нәтижесінде , ЦМВИ диагностикасында үшін клиникалық көріністер шынайы критерилерге жатпайды, соңғы диагноз қою үшін лабараториялық зеріттеулер қажет. Олар: цитологиялық, вирусологиялық, ИФА,ПТР болып бөлінеді.

Цитологиялық әдіс. Арнайы өзгерген жасушаларды табу,яғни трансформацияланған алып жасушалар, үлкен ядромен және цитоплазманың жіңішке каймасымен(«үкі көзі»). Зеріттеу материалдары- зәр, сілекей, ликвор, лейкоцитарлы тұнба, қақырық. Бұл әдістің диагностикалық құндылығы , өміркезіндегі сезімталдығының төмендігінен, күніне 3 ретке дейін зеріттеулер жүргізу керектігінен шектелген, осыған орай бұл әдіс кең қолданысқа кірмеген..

Вирусологиялық әдіс өміркезінде ЦМВИ диагнозын негіздейтін «алтын стандартқа» жатады. Вирусты сілекейден , зәрден, адамның эмбрионының фибробласттар культурасынан анықтауға болады. Бұл әдіс ұзақ жасалады, көп күш талап етеді және тек жекеленген зертханаларда жасалады.

Тез културалды әдіс. Адам эмбрионының фибробластыларының диплоидты культурасына клиникалық материалды еңгізеді, оны 1 сағат бойы 37⁰С температурасында, 5% СО ₂ атмосферасында инкубациялайды. Артынша жасушаларды жуып, культивацияны жалғастырып, 48 сағаттан соң фиксациялайды. ЦМВ детекциясын моноклониалды антиденелер көмегімен ЦМВ белоктарына тік емес иммунофлюорисценция реакциясында ждүргізеді.

Иммуноферментті анализ – цитомегаловирусқа қатысты М және G классты антиденелер титрін анықтау үшін қолданады. Маңыздылығы жағынан М иммуноглобулин детекциясын табу диагностикалық маңызды болып есептеледі, ол үрдістің жедел ағымдылығын көрсетеді, ал неонаталды кезеңде құрсақішілік инфицирленуді дәлеледейді. Нәрестелдердің иммунды жүйесінің ерекшеліктері жайлы ұмытпау керек( М классының иммуноглобулиндерінің баяу түзілуі, иммунологиялық толеранттылық). Серологиялық зеріттеудің теріс нәтижесі, құрсақішілік цитомегаловирусты инфекция диагнозын шешуге-алып тастауына негіз бола алмайды. Арнайы IgG антиденелер тиртірінің жоғары сандары, анасының антиденелерінің трансплацентарлы жолмен өтуі салдарынан табылу мүмкін. G классының антиденелерінің деңгейі неонаталды кезеңде диагностикалық маңызы жоқ, қосымша зеріттеулерді немесе динамикада қайталап зеріттеуді қажет етеді. Ерекше атап өтетін жағдай, сероконверсия ( серонегативті науқаста арнайы антиденелердің пайда болуы немесе антиденелер тирінің динамикада өсуі) инфекцияның клиникасының дибютынан соң ғана пайда болады.

IgМ болмай, арнайы Gклассты антиденелер табылса, IgG антиденелерінің «ерте детекциясы»-маңызды болады(төменавидті). Зеріттелетін сарысудан табылған антиденелердің авидттілік индексі 30-35% төмен болса- жаңа біріншілік инфекция екенін көсетеді. Авидттілік көрсеткіші 31-39% - бірінішілік инфекцияның соңғы – кеш кезеңін немесе енді ғана өткерген инфекцияны көрсетеді. Авидттілік индексі 40 % асса, анмнезінде жоғарыавидтті антиденелерді көрсетеді.

Егер науқастың қан сарысуында IgМболғанда, төменавидтті IgGантиденелері табылса, 3-5 ай басталған бірінішілік инфекцияны көрсетеді. Жоғарыавидтті IgGантиденелер табылса, ал IgМ болмаса- бастан өткерген инфекция немесе паст-инфекцияны көрсетеді.Жоғарыавидтті IgGIgМ- мен бірге болса- аурудың өршуі (реактивация) немесе инфекцияның ағзаға қайтадан енуін ( реинфекция) көрсетеді.«ЦМВ-IgG/IgM/IgА»- тест –жүйесі бір уақытта барлық класс антиденелерін табуға бағытталаған-IgG, IgM, IgА. Бұл тест- жүйе клиницисттерге аурудың толық сипатын көрсетеді, дұрыс жүргізетін емнің тактикасын табуға көмектеседі. Төменде IgG, IgM, IgА-антиденелер комбинациясын анықтау негізінде , нәтижелерді сараптамасын көрсететін кесте көрсетілген.

3 кесте - ИФА –нәтижелерінің сараптамасы

Антиденелер деңгейі			Нәтижелерінің сараптамасы
IgG	IgM	IgA
Теріс	Теріс	Теріс	Инфекция жоқ
Теріс немесе оң	Оң	Теріс	Казіргі кезегі инфекция бар екенін көрсетеді
Оң	Теріс	Теріс	Бастан өткерген немесе казіргі кездегі инфекция
Теріс немесе оң	Теріс	Оң	Бастан өткерген немесе созылмалы инфекция

Арнайы антиденелердің титрінің динамикасы инфекцияның кезеңін анықтауға көмектеседі (кесте 4)

4 кесте- инфекция кезеңі мен антиденелер титрі

Инфекция кезеңі	IgM титрі	IgG титрі
Бірінішілік инфицирлену	Өседі, кейін төмендейді немесе төмен деңгейде сақталады.	Болмайды,кейін жоғарлайды
Бірінішілік инфицирленудің кеш кезеңі	Төмен немесе болмайды	Өседі , кейін белгілі бір деңгейге шығады
Латентті кезең	Болмайды	Жоғары, өзгермейді

ПТР қазіргі кезде ең шынайы диагностика әдісіне жатады. Нәрестелердегі ЦМВ дәлеледеу үшін ПТР эффективті әдіс болып саналады. Зеріттеу материалы- жұлын сұйықтығы, зәр, қан (лейкоцитарлы тұнба), сілекей. Оң нәтиже құрсақішілік инфекцияны растайды.

Казіргі кезде ПТР-ң әр түрлі модификациясын ұсынады, жаңа амплификационды әдістер шығарылуда, олар ДНк және РНК фрагменттерін клонирлеу негізінде жасалады. Тест- жүйелер жасалған, аз уақыт ішінде (real-time) бір сынама ішінде бірнеше қоздырғыштарды табуға мүмкіндік береді. Real-time PCR технологиясы, тек сапалық ПТР емес, сонымен бірге цитомегаловирустың сандық ДНК-сын анықтауға мүмкіндік береді (Marcello Lanari et al , 2006).

Төмендегі кесте көмегімен, ИФА мен ПТР нәтижелерін қолдана отырып аурудың ағымын сараптауды көмектеседі(5 кесте).

	Көрсеткіштер
	Жедел	Жеделдеу	Созылмалы
			Персисти-рлеген	Жасырын	Қайталамалы
Клини-калық көріністері	Айқын	Айқын	Жоқ немесе субклиникалық   ағым	Жоқ немесе субклиникалық   ағым	Реактивация кезінде айқын
Қандағы антиденелер	IgA, IgM, IgG НААТ ДНК ЦМВИ қанда+	IgM, IgG Өтпелі антиденелер ДНК ЦМВИ қанда+	IgG – титрі қос сарысуда оң ВААТ  ДНК ЦМВИ зәрде , сілекейде +	IgG – қос сарысуда төмен ВААТ, ДНК ЦМВИ зәрде,сілекейде +	IgG – реактивация кезінде қос сарысуда өседі ВААТ ДНК ЦМВИ қанда+

Диагнозды қою мысалдары:

1. Құрсақішілік ЦМВИ. Жедел ағымы (антиЦМВИIgМ, ДНК ЦМВИ).

Ми қанайналымының жедел бұзылыстары. Субдуралды гематома. САҚ.

2. Құрсақішілік ЦМВИ. Жеделдеу ағымы (антиЦМВИIgМ, IgG, өтпелі

Антиденелер ИА 38%, ДНК ЦМВИ қанда). ЦМВ-гепатит. Өт жолдарының толық емес атрезиясы. Ұйқы безінің кистофиброзы.

3. Құрсақішілік ЦМВИ. Созылмалы қайталамалы ағымды. (антиЦМВИIgМ

IgG 4000/0,127, ВААТ ИА 78%, ДНК ЦМВИ қанда,зәрде,сілекейде).

Церебрастеникалық синдром. Сөйлеу кідірісі. Созылмалы пиелонефрит . 1 дәрежелі анемия.

Әр түрлі әдістермен жасалған комплексті зеріттеулер, дәрігерге, инфекционды агенттің бар/жоқтығы мен науқастың иммунды статусы жайлы толық ақпарат береді. Бұл нақты диагноз қойып, бақылау астында этиопатогенді ем тағайындайды.

ЕМІ

ЦМВИ-ң емі клиникалық түріне қарай тағайындалады. Манифестті жайылмалы және жедел ағымды ошақты түрлері кезінде ем бірнеше дәрілердің комбинациясымен жүргізіледі: вирусқа қарсы, цитомегаловирусқа қарсы арнайы иммуноглобулин, интерферондар, интерефероногендер және антибактериалды дәрілердің қосындысы ( бактериалды инфекциялармен асқынғанда).

ЦМВИ кезінде қоладанатын вирусқа қарсы дәрімектерге ацикловир, ганцикловир, фоскарнет жатады, осылардың ішінде эффективтілігі төмені ацикловир болып саналады. Ганцикловир ацикловирге қарағанда 10 есе белсенді, бірақ оның қолданысы кезінде лейкопения, тромбоцитопения, анемияға әкеледі. , бауыр мен ОЖЖ-не токсикалық әсері бар. Ганцикловирдің вирусқа қарсы әсері – ол вирусты ДНК-ң түзілуін тежейді. Бастапқы емі: 5 мг/кг 1 сағат бойы көк тамырға инфузия түрінде, әр 12 сағат сайын, 14-21 күнге дейін. Ұстап тұрушы емі: көктамырға инфузия 1 сағат бойы, әр 24 сағат сайын, аптасына 7 күн бойына.

Фоскарнет вирустың ДНК-полимиразасын тежейді. Көктамырға әр 8 сағат сайын, 10-14 күнге тағайындалады. Ол гематоэнцефалды тосқауылдан өте алмайды. Фоскарнет пен ганцикловирді қосып тағайындауға болады.ЦМВИ мен науқастарда көздің зақымдалуына (ретинит) иммудытапшылық қосылса, ганцикловирді көктамырға 2-3 апта және фоскарнет натриін көктамырға 2-3 аптаға тағайындап, әрі қарай жартылай ұстап тұрушы дозасында жалғастыруды ұсынады(А.А. Баранов, 2007) . Цитомегалия кезіндегі вирусқа қарсы ем жоғарыэффективті болмайды, ол қоздырғыштың элиминациясына әкелмейді.

Нәрестелердің иммунды жүйесінің онтогенетикалық ерекшеліктері мен неонаталды инфекционды аурулар патогенезінде иммунитеттің бұзылысы кезінде иммунды модірлеуші емді инфекцияға қарсы еммен қосып жүргізгенді дұрыс деп есептейді. Көктамырға еңгізетін адам иммуноглобулиндері дәрімектері- ол адамның тазартылған қалыпты иммуноглобулиндері, оларды көпбаспаладықты тазатудан өткізеді, сондықтан вирусты инфекция қоздырғышын жұқтыру қауіпі болмайды. Иммуноглобулиндер патогендерді - опсонизация, преципитация, агглютинация, «антиген-антидене» комплимен тәуелді комплексінің лизисі, жасушалық эффекторлы механихмдер арқылы тауып, бейтараптап, элиминирлейді(Царегородцев А.Д., 2008). Иммуноглобулиндерді көктамырға еңгізгенде биожетімділігі 100 %құрайды. IgG тіндік тосқауылдардан оңай өтіп, экстраваскулярлы кеңістікте қалады, ал IgА мен IgM көбіне қанайналымда қалады. Ауыр түрде өтіп жатқан құрсақішілік инфекция кезінде , жиі құрамында IgG классының антиденелері мен IgА , IgM –ға бай (пентаглобин)және иммуноглобулиндердің арнайы (гипериммунные)дәрімектерін қолданады.

Цитомегаловирсқа қатысты эффективті иммуноглобулинді препараттарға цитотек пен неоцитотект жатады(гипериммунды цитомегаловирусты иммуноглобулин). Цитотект құрамында көп мөлшерде цитомегаловирусқа қарсы антиденелері бар адамның иммуноглобулиндері. Неоцитотект құрамында 1 мл 100 ХБ цитомегалия вирусына қарсы бейтараптайтын белсенді антиденелері бар, ал цитотекте 1 мл 50 ХБ цитомегалия вирусына қарсы бейтараптайтын белсенді антиденелер болады . Цитотект көктамырға перфузионды насос арқылы 5-7 мл/сағ жылдамдықпен еңгізеді. ЦМВИ –ның манифестті түрінде цитотект : 1 күн сайын 2 мл/кг /тәу, курсына 4-5 еңгізу, 4 мл/кг/тәу- 3 күн сайын-емнің 1,5,9 күндерінде тағайындалады. Артынан клиникалық симптомдарына және инфекционды үдерістің белсенділігіне қарай тәуліктік мөлшері 2 мл/кг/ тәу дейін төмендетіледі.

Туа біткен ЦМВИ екіншілік инфекцияның қосарлануымен жүретіндіктен, комплексті иммуноглобулинді дәрімектер тағайындалады: пентоглобин, КИД.

Пентоглобин бактериаларға қарсы жоғары құрамды IgM сипатталады. Емшектегі нәрестелерде және жаңа туылған нәрестелерде күнделікті 5 мл/ кг 3 күн бойы қолданады. КИД (комплексті иммуноглобулинді дәрімек) 3 классты иммуноглобулиндерден тұрады (IgG-50%, IgA-25%, IgM-25%) және энтеробактерияларға қарсы антиденелер деңгейінің жоғарлығымен сипатталады. Бұл дәрі тамаққа дейін 30 минут бұрын ауыз арқылы ішіледі, 5 күн бойы (тәулігіне 1 рет 1-2 дозадан).

ЦМВИ кезінде қолданылатын интерферон дәрілері ағзаның вирусқа қарсы резистенттілігін жоғарлатып, иммуномодулятор болып есептеледі. ЦМВИ кезінде виферонның эффективтілігі жоғары болып есептеледі, ол рекомбинатты интерферон альфа -2 мембранатұрақтаушы дәрімек.7 жасқа дейінгі балаларда виферон-2 күнделікті, 10 күн бойы , кейін 2 суппозиторийден аптасына 3 рет, 3-12 айға дейін қолданылады.

Интерфероннана басқа оның индукторлары да қолданылады, олар ағзада эндогенді интерферонның түзілуін белсендіреді. Көп жағдайда нервир қолданылады, бұлшықетке күнара, курсына 5 егу. Циклоферонмен ем курсының схемасы, герпес инфекция кезіндегімен бірдей.

ЦМВИ-ң асқынулары кезінде қолданылатын антибактериалды емге ото және нефротоксикалық емес клофаран, цефотоксим қолданылады.

Қалпына келу кезеңінде ем зақымдалған мүшенің қызметтік жағдайын қалпына келтіру мен иммунитет регуляциясына бағытталады. Резидуалды энцефалопатия кезінде күнара В₁₂ дәруменін қолданады. Жүйке тінінің трофикалық қызметін жақсарту үшін глютамин қышқылын күніне 2-3 рет қолданады. Бұлшықет тонусын төмендету үшін жастық мөлшермен дибазол немесе мидокалм тағайындалады. Ем курсы 3-4 апта, қайталамалы курс 1 ай үзілістен кейін.

Психикалық қызметті белсендендіру үшін энцефобол, пироцетам жастық мөлшерде қолданылады. Церебролизинннің қолданысы эффективті болып саналады, курсына 20-30 егу. Курсты 2 айдан кейін қайталап, кейін жылына 2-3 рет қайталайды.

Қимыл –қозғалыс қызметін қалпына келтіру үшін массаж, жылы ванналар, ортопедиялық көмек тағайындалады.

Құрсақішілік инфицирленген балалардың ағзасының қорғаныс күштерін күшейту мақсатында дәрумендер, пробиотиктер, арнайы (Т-активин) және арнайы емес иммуностимуляторларды қолдануға болады.

Құрсақішілік цитомегаловирусты инфекцияның белсенді түрінің емі ретінде біз комбинирленген емді қолдануға ұсынамыз. Емді схема бойынша, цитомегаловирусқа қарсы иммуноглобулин- цитотекттен бастап, 3 ай бойы виферонмен жалғастырады. (2сурет)