Акушерлік салдану

Нәрестенің акушерлік парезі мен салдануы- бұл туыт жарақаттары салдарынан дамитын жұлынның және иық жүйке өрімдерінің әртүрлі орналасуы мен ағымы бойынша қолдың қозғалтқыш қызметінің бұзылысы.

А.Ю. Ратнердің пікірі бойынша, ол Ресейдің көптеген неонатологтары мен перинаталды неврологтарының пікірін ұстанады,омыртқа артерияларының бассейінінде ишемия салдарынан мойын мүйіздерінің қалындауы болады, зақымдалу көбіне жұлын ми аймағында орналасады. Шет елдің мамандары ,бұл патологияны негізінен иық өрімінің зақымдалуды деп есептейді,оны «туыттық иық плекситі » деп атайды.

Зақымдалу механизмі

Жарақаттың бұл түрі жиі көп салмақты балалардың жамбаспен және аяқпен келуінде , иықтың, бастың шығуы қиындағанда акушерлік әдістер :қолынан тарту, акушерлік қысқыштар, вакум-экскретор қолданғанда дамиды.

Жарақаттың патогенезіне әсер етеді:

• Омыртқа дефектісі (І және ІІ мойын омыртқаларының таюы, атланто-аксилярлық және омыртқа аралық буындарға капсулалардың қысылуы, І,ІІ мойын омыртқаларының дислокациясы, омыртқаның және оның көлденең өсінділерінің сынығы, омыртқалардың даму ақаулары (доғалардың өспеуі, І мойын омыртқасының доғаларының жетілмеуі)).

• Жұлын мен оның қабаттарына қан тамырларының жыртылуына немесе өткізгіштігінің жоғарылауына байланысты қан құйылу.

• Ишемия, ми ісінуі салдарынан вертебро-базилярлы қан айналымының төмендеуі.

• Омыртқааралық дисктердің зақымдалуы

Нервтердің зақымдалуы невропраксия,аксонтмезис және невромезис түрінде де болуы мүмкін.

Невропраксия- келешекте қызметі толық қалпына келетін ,салданумен жүретін (дегенерациясыз) нерв жарақаты.

Аксонтомезис- жүйкеніңнегізгі құрылымын зақымдамай, перифериялық бөліктің қайта жандануымен жүретін аксондардың үзілуі.

Невромезис- нервтің толық анатомиялық жыртылуы.

Акушерлік парездің жоғары, проксималды түрі (Дюшенн-Эрба) дисталды түріне қарағанда жиі дамитын, жұлынның жоғарғы мойындық бөлігінің (СV-СVI) немесе иық өрімінің зақымдалуы.Қолдың проксималды бөлігінің негізгі қызметтері бұзылады: иықтың әкеткіш, сыртқа бұрғыш, горизонтальді деңгейден жоғары көтеретін, бүгетін және білектің суппинаторларыныңбұлшықеттері зақымдалады.Клиникалық көрінісі: бұл қолдың әлсіз салдануы, салданған қолдың бұлшық ет тонусы төмендеген, қол денеге жиналған, шынтақ буынынан жазылған, иық ішке бұрылған, қол басы алақанға бүгілген, артқа және сыртқа айналған, басы ауру иығына қарай қисайған және иығы түскен.Мойыны көптеген көлденең қатпарларға байланысты қысқа көрінеді, кейде айқын суланумен жүреді.Туыт кезінде мойын омыртқаның жарақаты салдарынан бастың бұрылуы қисық мойынмен көрінеді. Конгенитальді қисық мойын ақауының дамуы әлі талқылануда [16,25]. Салданған қолдың сіңірлік-периьосталді рефлекстері әлсіреген немесе мүлдем шақырылмайды. Алақан-бұрғыш, Моро, қармап ұстау, Робинсон рефлекстері болмайды. Қолдыңпассивті қозғалсы еркін, ауру сезімсіз;активті қозғалыс болмайды немесе иық және шынтақ буындарында әлсіреген, бірақ қол басында қозғалыс сақталған. Салданған қол денеге жабысқан сияқты көрінеді, айқын көлденең қыртыспен бөлініп тұрған (Новиктің қуыршақ қол симптомы). Қол бұлшықетінің проксималды бөлігінің айқын гипотаниясы Финк симптомымен көрінетін иық буынының жоғары қозғалғыштығына әкелуі мүмкін (шығу немесе таюға дейін).Білектің үнемі пронация қалпында ұсталуы пронаторлық Фолькман контрактурасының дамуына әкеледі.Жұлынның мойындық жуандаған бөлігінің зақымдануына қолдың әлсіз парезі мен аяқтың пирамидалық симптоматикасының қосарлануы тән және бұл иық өрімінің жарақатында болмайды.

Оң қолдың парезі сол қолға қарағанда жиі кездеседі. Кейде проксималды салдану ,ядросы жұлынның алдыңғы мүйізшесінің С_IV сегментінде орналасқан диафрагмальді нервтің салдануымен жүреді:C_V-C_VI сегменттерінің зақымдалуына ,көршілес С_IV сегменті қоса зақымдалады ,салдарынан тыныс алу бұзылыстарымен (тахипноэ, апноэ, себепсіз цианоз) көрінетін. Осындай жағдайларда бронх-өкпе жүйесінің аурулары оңай қосылады. Қолдың акушерлік салдануы бар балаларда сезімталдықтың бұзылуы тән емес,бірақ ересек жастағы 12% науқастарда салданған қол жағында гипостезия аймағы анықталады [30].

Акушерлік парездің төменгі , дистальді түрі (Джерин-Клюмпке) жұлынның C_VII,C_VIII,Т_I сегменттерінің немесе ортаңғы және иық өрімінің бірінші шумағының зақымдалуында болады. Бұл жағдайда қолдың дисталды бөлігінің қызметі бұзылады. Қол басын және саусақтарды бүгетін, сүйек аралық және құрт тәрізді қол басы бұлшық еті, тенар және гипотенар бұлшық еттері зақымдалады.

Клиникалық көріністері. Салданған қолдың дисталды бөлігінің бұлшық ет тонусы төмендеген, қол барлық буындарда жазылған, денеге жабысқан, білекке бүгілген болады. Қол басы салбырап тұрады- «итбалық симптомы» (кәрі жілік жүйкесі зақымдалғанда) немесе «аяқтағы тырнақ симптомы» (шынтақ нервісі зақымдалғанда) болады. Шынтақ буынында белсенді қозғалыс болмайды, ал иықта сақталады. Қол басы жалпақтанған, атрофияланған, сипап сезгенде суық; үрдіске ортаңғы жүйке талшықтарының қатысуынан трофикалық бұзылыстар байқалады:бозару, қол басының цианозы («ишемиялық қолғап» симптомы), тырнақтың дистрофиялық өзгерістері. Қолдың ішкі бетінде ( дисталды бөлігінде көбірек) сезімталдықтың төмендеуібайқалады.Салданған қол Маро рефлексіне қатысады, бірақ сау қолға қарағанда әлсіз. Қармап ұстау, алақан ауыздық рефлекстері болмайды. Иықтың ішке айналу контрактурасы дамымайды, қуыршақ қолы симптомы тән емес.

Акушерлік парездің тотальді түрі (Керар) - жұлынның Сv-T_I сегментінің немесе иық өрімінің зақымдалуының ауыр түрі. Қолдың дисталды және проксималды бөлігінде парез бірдей байқалады.

Клиникалық көрінісі. Салданған қолда бұлшық еттің айқын гипотаниясы, қол дене бойында босаңқы тұрады, онымен мойынды орап қоюға болады (шарф симптомы). Белсенді қозғалыс болмайды, тері бозғылт, сипап сезгенде суық, ауруға және температураға сезімталдығы төмендеген. Сіңірлік- периосталды рефлекс шақырылмайды, Моро, қармап ұстау, алақан ауыздық рефлекстер болмайды. Дисталды бөлікте ерте бұлшықет атрофиясы дамиды.

Тотальды парез кезінде бұлшық еттің барлық түрі зақымдалады, қолдың патологиялық орналасуы болмайды, ал жоғарғы түріне тән бұлшық ет контрактурасы сирек дамиды. Тотальды салдану жиі бүйірлік мүйізшеде орналасқан СVII-TI сегменттерінің зақымдалуы нәтижесінен көздің симпатикалық орталығының бұзылысына әкеледі, бұдан Горнер симптомы (птоз, миоз, энофтальм) көрінеді.Кей жағдайларда ұзақ уақытқа сақталатын радужки пигментациясы бұзылады.

Көптеген акушерлік салдануы бар науқастарда қолдың проксималды,дисталды,тоталды парездердің көріністері көрінеді[25]. Бұл зақымдалған бөліктердің анатомиялық жақындығының нәтижесі болып табылады. Өте сирек жағдайда екі жақты парездер кездеседі [9].